妊娠期糖尿病患者的血脂变化

王翠花(综述)，阿布力克木·吐尔地(审校)

(新疆医科大学第一附属医院内分泌科，乌鲁木齐 830000)

妊娠期糖尿病是指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常。妊娠期糖代谢异常会引起众多妊娠不良结局的发生。但目前在产科领域，关于妊娠期血脂研究较少，而妊娠期糖尿病易合并血脂紊乱，糖代谢异常与脂代谢如何变化，以及妊娠期糖尿病患者血脂测定的临床意义，国内报道甚少。该文就近年来有关妊娠期患者血脂代谢及妊娠期糖尿病患者血脂变化相关研究进展综述如下。并希望通过分析妊娠期糖尿病孕妇的血脂水平变化，为妊娠期糖尿病患者的治疗和检测提供新的理论依据。

1 血脂的定义及临床意义

目前临床常规检测的血脂包括三酰甘油，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白AI、载脂蛋白B[1]。

1.1三酰甘油 其是长链脂肪酸和甘油形成的脂肪分子，广泛存在于各组织器官中，以脂肪组织中水平最高，占98%以上，是人体内水平最高的脂类，大部分组织均可以利用三酰甘油分解产物供给能量，同时肝脏、脂肪等组织还可以进行三酰甘油的合成，在脂肪组织中贮存。目前已有许多研究证实，三酰甘油是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一项独立的预测因子[2]，但其是否为冠心病的独立危险因素尚存在争议。

1.2总胆固醇 包括游离胆固醇和胆固醇酯，它是合成肾上腺皮质激素、性激素、胆汁酸及维生素D等生理活性物质的重要原料，也是构成细胞膜的主要成分，其血清浓度可作为脂代谢的指标。动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退，以及摄入高饱和脂肪酸、维生素A、维生素D、口服避孕药等药物均可引起胆固醇升高。

1.3高密度脂蛋白胆固醇 由载脂蛋白、磷脂、胆固醇和少量脂肪酸组成。它含有人胆固醇总量的20%～30%，有助于乳糜微粒的分解及胆固醇的合成，阻止游离胆固醇积累在动脉壁上，具有从血管壁清除脂质的作用。高密度脂蛋白胆固醇参与胆固醇的逆向转运，可通过抗血栓、抗炎、降低内皮细胞黏附性等降低冠心病的发生风险，是血管的保护因子[3]。有研究显示，高密度脂蛋白胆固醇降低0.026 mmol/L，冠心病的发生风险会增高2%～3%[4]。

1.4低密度脂蛋白胆固醇 其是一种密度较低的血浆脂蛋白，代谢相对较简单，且胆固醇占低密度脂蛋白胆固醇总量的50%，在血浆中起转运内源性胆固醇及胆固醇酯的作用，是携带胆固醇最多的脂蛋白。主要功能是把胆固醇运输到肝脏合成胆酸。低密度脂蛋白胆固醇水平过高能致动脉粥样硬化，是发生冠心病的危险因素[2]，是致动脉粥样硬化脂蛋白。

1.5载脂蛋白 其是脂蛋白中的蛋白质，主要在肝(部分在小肠)合成。基本功能是运载脂类物质及稳定脂蛋白的结构，某些载脂蛋白还有激活脂蛋白代谢酶、识别受体等功能。载脂蛋白AI是高密度脂蛋白的主要载体蛋白，可激活胆固醇脂酸转换酶、识别高密度脂蛋白胆固醇受体，清除血管内的脂质，因此血浆中高密度脂蛋白胆固醇水平高,反而不易患动脉硬化病及冠心病，是血管保护因子。载脂蛋白B是低密度脂蛋白胆固醇的主要载体蛋白，识别低密度脂蛋白胆固醇受体，反映低密度脂蛋白胆固醇的水平。一般认为,载脂蛋白AI/载脂蛋白B比值与冠状动脉病变呈负相关[5]。

2 妊娠期血脂代谢的正常生理变化

妊娠期妇女随着营养的需要和激素的变化，体内血脂发生一系列的生理变化，与非孕状态差异较大[6-7]。正常妊娠期妇女血脂水平逐渐升高可能是妊娠生理必需的正常反应，一方面与雌激素水平影响有关，孕妇在妊娠期间雌激素处于升高状态，且妊娠时胎盘是分泌雌激素的主要组织；另一方面由于胎儿在成长过程中所需要营养的增加，要求孕妇体内积累大量脂肪作为能源供胎儿的需要。妊娠期间能量总需求增加，糖原储备减少，母体脂肪储备增多，肠道对脂肪的吸收能力增强，因而血脂较孕前增加[8]，目前国内研究人员随机测定正常孕妇妊娠各期血脂水平与育龄期非妊娠正常妇女比较，证明了妊娠期间血脂水平变化幅度很大，浓度从妊娠之始最低到分娩时达最高。与孕前相比，总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇各水平都有显著升高，其中以三酰甘油增高最显著[9]。而在陈韧等[10]的研究中表明，正常妊娠早期三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与非妊娠组比较差异无显著性，但孕中期及晚期血脂4项水平均增高，并以总胆固醇增高为主。王宏等[11]证实与正常非妊娠妇女相比，妊娠各期血清三酰甘油均升高，并随孕期呈正比例增加；早、中孕期高密度脂蛋白胆固醇升高，到晚孕又下降；总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇早孕期间降低，中孕开始增加，到晚孕显著增加。

3 妊娠期糖尿病孕妇的血脂代谢特点

3.1不同孕期妊娠期糖尿病患者血脂代谢不同 由于早孕期脂蛋白酯酶和甘油激酶活性增加及孕妇肠道吸收脂肪能力增强，受各种激素的影响使早、中孕期脂肪存储增加，同时早孕期胰岛素水平升高、胰岛素敏感性增强，可显著抑制脂肪酶活性及脂肪组织释放非酯化脂肪酸，具有调节血脂的作用。妊娠期糖尿病孕妇的胰岛素抵抗特征受胎盘分泌激素的影响较大，在糖代谢紊乱的同时常伴有并加重血脂代谢紊乱[12]。早、中孕期脂肪存储增加并非病理现象，而是一种生理性适应措施，为晚孕期脂肪加速分解，胎儿快速生长发育及产后哺乳提供丰富原料。但在妊娠期糖尿病患者，由于糖代谢的紊乱，胰岛素抵抗，加重脂代谢紊乱，Kitajima等[13]研究发现，糖代谢异常患者孕中期血脂升高与新生儿体质量呈正相关。

晚孕期主要是三酰甘油的升高，妊娠19周后孕妇体内血脂水平开始慢慢高于正常，约31周处于稳定的高水平状态[14-15]。Mazurkiewicz等[16]对178例正常孕妇和58例非孕妇血脂水平的对比研究发现，63%晚孕期孕妇三酰甘油>6.5 mmol/L,44%的晚孕期孕妇低密度脂蛋白胆固醇>4.0 mmol/L，提示晚孕期孕妇存在高脂血症。由于妊娠期胎盘分泌的雌激素及孕酮随着妊娠月份的增长不断升高，使脂肪组织的降解能力增强，肝脏合成三酰甘油升高，即孕晚期孕妇体内血脂水平升高[17]，这在妊娠期糖尿病患者中，由于胰岛素抵抗受胎盘分泌激素的影响较大，表现尤为突出[12]。

3.2不同程度糖代谢异常孕妇血脂水平不同 孕妇血清三酰甘油水平随着糖代谢异常程度加重越来越高。Pantelakis等[18]早在1964年就发现妊娠期糖尿病孕妇的平均血脂水平显著高于正常妊娠期妇女，未用胰岛素治疗的妊娠期糖尿病患者更高。杨慧霞等[19]对妊娠期糖尿病孕妇进行动态血脂测定发现，经饮食及胰岛素治疗后血糖控制满意，血脂及脂蛋白水平并未下降而呈现升高的趋势，妊娠期糖尿病患者的三酰甘油及极低密度脂蛋白胆固醇显著高于正常妊娠期孕妇。Schaefferr-graf等[20]认为，血糖控制理想的妊娠期糖尿病孕妇和非妊娠期糖尿病孕妇血糖、脂蛋白和载脂蛋白水平比较，差异无统计学意义，而非酯化脂肪酸水平显著增加。这些不同研究间的偏差，可能是因为小样本和不同方法设计间的阴性所致，今后应组织大样本前瞻性研究进一步探讨妊娠期糖尿病孕妇脂质变化及其对胎儿发育的影响。另外，严小艳等[21]研究显示，妊娠期糖尿病孕妇血清C反应蛋白和肿瘤坏死因子α水平显著高于正常妊娠孕妇。C反应蛋白、肿瘤坏死因子α等炎性因子通过干扰胰岛素信号转导，导致胰岛素抵抗，从而引起脂代谢紊乱。其机制可能是胰岛素抵抗造成极低密度脂蛋白合成增加，脂蛋白活性下降，导致空腹血糖及极低密度脂蛋白和乳糜颗粒清除下降，从而导致三酰甘油、低密度脂蛋白增加，引起血脂代谢紊乱[22]。有研究认为，妊娠期糖尿病孕妇在妊娠晚期会出现更显著的高三酰甘油和高极低密度脂蛋白，而高密度脂蛋白显著下降[23]。妊娠期糖尿病孕妇对胰岛素抵抗性的增加或敏感性的不足比正常妊娠期孕妇更为显著。胰岛素抵抗和血脂异常关系密切，胰岛素抵抗促使脂代谢异常，脂代谢紊乱可以引起胰岛素分泌下降，但两者之间确切的作用机制尚不十分清楚。

4 妊娠期糖尿病患者血脂测定的临床意义

血脂水平在妊娠期变化广泛，异常的三酰甘油水平与妊娠期合并症有关。异常升高的三酰甘油水平与妊娠期糖尿病等妊娠期并发症的发生呈正相关。宋锐敏等[24]报道，妊娠后各血脂值均随孕周增加而升高，孕晚期各值显著高于孕早、中期，更高于非孕期；妊娠期糖尿病孕妇各孕周的三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇值及三酰甘油/高密度脂蛋白胆固醇比值显著高于正常妊娠孕妇，更高于非孕期；妊娠期糖尿病孕妇存在血脂代谢紊乱，不但引起孕妇本身心血管等疾病，而且影响围生期结局。关于妊娠期糖尿病对孕妇及围生儿的影响已受到人们的高度重视[25]，部分妊娠期糖尿病患者因糖代谢紊乱程度低而易被忽视，但相关文献报道其并发症并不少见[26]。

妊娠期糖代谢紊乱及血脂异常的主要并发症包括羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、早产、巨大儿及新生儿低血糖等。Ferrara等[27]研究发现，妊娠期升高的三酰甘油可能会诱发胎盘血管发生特征性改变，出现慢性炎性反应、血液高凝状态、血管内皮功能失调等，最终表现为胎盘缺氧、缺血，引起子痫前期等不良围生期结局。Bayhan等[28]也认为，血浆中高水平的低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、脂质过氧化物，低水平的高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白AI是发生子痫前期的危险因素。研究表明，妊娠期糖尿病孕妇机体异常升高的血糖、血脂可持续通过胎盘，引起胎儿的血糖、血脂升高并刺激胎儿体内胰岛素的分泌增加，致使胎儿发生高胰岛素血症，而导致新生儿低血糖，胎儿的高胰岛素血症活化氨基酸转移系统将促进蛋白质的合成、抑制脂肪及糖原在胎儿各组织中的沉积，进而导致胎儿肥胖，即导致巨大儿[29-30]。有研究结果显示，孕妇血糖及血脂异常可能会刺激羊膜分泌导致羊水过多，从而增加宫腔压力，使胎盘血流减慢引起缺血、缺氧、血管痉挛而致血压升高[31]。

5 结 语

从生理及临床均见妊娠期糖尿病妇女血脂代谢发生显著改变，血脂代谢异常与妊娠期合并症存在显著相关。临床对各孕期妇女进行血脂检测有助于妊娠期合并症的预防与及早诊治，并积极对所有的妊娠期糖尿病患者常规血脂检测。目前关于妊娠期血脂变化的统计研究未提出具体衡量妊娠期妇女体内血脂水平的评价标准，临床上来衡量妊娠期妇女血脂代谢变化，缺少准确性，存在很大误差，影响疾病的早期诊治和预后，为临床带来极大不便。因此，重视血脂参考值的研究，研究正常妊娠期妇女血脂水平的参考值很有必要。

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