嵌顿性输尿管结石的治疗现状

杨念龙(综述)，木拉提·马合木提(审校)

(新疆医科大学第二附属医院泌尿外科，乌鲁木齐 830063)

输尿管结石是尿石症的主要类型，90%以上的输尿管结石是在肾内形成降入输尿管的，输尿管的原发性结石很少见，多数伴有输尿管梗阻性病变[1]。其中嵌顿性输尿管结石也不占少数，这类输尿管结石是指结石停留在一个固定的位置超过2个月，由于梗阻程度的不同，可伴有或不伴有肾输尿管积水；行静脉尿路造影检查时，造影剂不能通过梗阻部位而导致梗阻以下输尿管不能正常显影[2-3]。若梗阻时间短、肾输尿管积水较轻，临床症状轻，甚至没有任何症状。对于这类输尿管结石的治疗有体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、经腹腔镜输尿管切开取石术、输尿管切开取石术，但目前都尚无公认的最佳方式，现就各手术治疗方法的优劣予以综述。

1 ESWL

ESWL且问世以来就逐渐取代了传统的开放取石术，因创伤小、费用低廉，且并发症相对较少，被认为是大多数输尿管上段结石及肾结石的首选治疗方法[4]。但是，对于嵌顿性输尿管结石而言，ESWL的治疗效果却不尽人意[5]，因为嵌顿性结石往往较大或者形态不规则，嵌顿后易形成输尿管息肉或结石被肉芽包裹，从而影响了治疗效果。Srivastava等[6]早年研究显示,ESWL对于嵌顿性输尿管上段结石的成功率只有35%(18/51)；Park等[7]报道对于直径>1 cm的嵌顿性输尿管结石，ESWL的有效率仅42.1%(40/95)。这些患者多数伴有输尿管炎性息肉、结石周围输尿管黏膜炎性水肿或伴有输尿管狭窄，且梗阻时间长。因此，大多数临床医师不建议ESWL治疗嵌顿性输尿管结石。嵌顿性输尿管结石体积通常较大，再加上继发的输尿管病变，这给体外碎石的治疗带来了一定难度，故ESWL常作为腔内治疗的一种辅助治疗手段。术前是否有必要逆行留置输尿管支架，目前尚无统一意见，国外学者进行的一项前瞻性随机化试验显示，在ESWL治疗嵌顿性输尿管结石前，留置输尿管支架不能提高排石率，反而还有导致输尿管穿孔及下尿路刺激症状等风险[8]。目前，确诊为嵌顿性输尿管结石的患者一般不首先考虑ESWL治疗，仅作为其他治疗方式的辅助手段。

2 URL

目前URL已经广泛应用于临床，已经成为输尿管中下段结石的一线治疗方式。对于嵌顿性输尿管结石而言，一旦输尿管镜靠近了结石不仅可以处理结石周围息肉，还可以切开输尿管狭窄环，这是输尿管镜钬激光碎石术对嵌顿性输尿管结石的独特优势[9-10]，而且钬激光具有止血功能[11]，切除息肉时可以同时止血，并保证更清晰的手术视野。只要钬激光光纤头与输尿管壁的距离>1 mm就不会损伤输尿管[11]，而且对有出血倾向或抗凝治疗的尿石症患者也是安全有效的[12]。另外，较气压弹道碎石术和液电碎石术，钬激光不易导致结石移位[13]。Binbay等[14]发现腔镜下钬激光治疗嵌顿性输尿管结石的总排石率达97.5%(39/40)，但没有进一步比较不同结石位置的成功率；而且钬激光碎石术可以在短时间内安全有效地解除因结石嵌顿而导致的梗阻，改善肾功能[15]。但是，临床上也常可见到由于结石长期嵌顿致使息肉包裹结石，或者结石周围输尿管黏膜水肿，使输尿管管腔缩窄，甚至梗阻部位以下输尿管出现“S”型或“N”型扭曲等情况，使得进镜变得困难，有时即使使用输尿管软镜也无法到达结石梗阻处[16]。或者一些输尿管上段偏小的结石在输尿管镜操作过程中因近端输尿管扩张积水、液体的灌注或对结石的冲击，致使结石反流入肾盂，使手术失败。Gdor等[17]报道，钬激光治疗嵌顿性输尿管结石的成功率为56%(5/9)，近段只成功1例(1/3)。也有学者报道，对于近端的嵌顿性输尿管结石，输尿管镜钬激光碎石术的最初有效率更低，仅为41.4%(12/29)[18]。因此，有学者提倡URL更适合第三腰椎水平以下的嵌顿性输尿管结石患者[19]。对于直径>1.5 cm的嵌顿性输尿管上段结石，经输尿管镜钬激光碎石术也不适宜，可考虑经皮肾镜取石术或腹腔镜下输尿管切开取石术[20]。另外，在操作过程中因反复进出输尿管镜，也可能致输尿管口及输尿管黏膜损伤，出现出血水肿，甚至出现输尿管狭窄等并发症。可见，结石嵌顿的位置和输尿管情况是该手术成功的关键因素。随着泌尿外科内镜技术的发展，软镜技术应用于临床，从一体式输尿管软镜到可拆卸组合式输尿管软镜，给尿路结石的治疗带来了革命性的变化。输尿管软镜弯曲度可达270°，可以处理因输尿管过度扭曲在硬性输尿管镜下不能处理的嵌顿性输尿管结石，且可进入肾盂和各个肾盏，对反流肾盂的输尿管结石也可行一期治疗，不必留置输尿管支架二期行ESWL治疗，也适合应用在小儿输尿管结石。Nerli等[21]研究报道，输尿管软镜在小儿上段输尿管结石的治疗中安全有效，一期手术成功率达90%(72/80)，术中未出现重大并发症。Kim等[22]报道，输尿管软镜治疗167例上尿路结石的儿童患者，结石清除率达98.2%(164/167)，其中肾盂输尿管交界处以上的结石清除率为97%(98/101)，而输尿管的结石清除率达到了100%(66/66)。但是，软镜的耗损和维修成本是昂贵的，是现阶段限制软镜在临床应用的首要绊脚石。

3 PCNL

自从PCNL 应用于临床以来深受泌尿外科医师青睐，不仅可以清除较大肾结石(直径>3 cm)及肾下盏结石，甚至铸型结石，还可以处理由输尿管反流至肾盂的结石。20世纪90年代，李逊等[23]对传统的PCNL进行了改进，采用微通道一期经皮肾穿刺造瘘、二期经皮肾镜取石术，将通道扩张至15～18 F，并用较小的输尿管镜代替肾镜，对肾结石取得了良好疗效，且可同时处理近端嵌顿性输尿管结石。PCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石的优势主要体现在如下方面：①由于选择经皮肾穿刺，缩短了手术行程，使得操作镜更容易接触结石，尤其适用嵌顿性结石伴肾积水明显的患者，不仅避免了损伤输尿管的风险，还能提高碎石成功率。国内学者研究显示，PCNL治疗上段嵌顿性输尿管结石的结石清除率为93%(54/58)，1个月后结石清除率为100%(58/58)，较输尿管镜钬激光碎石术效果佳[24]。同样，李炯明等[25]的一项大样本临床研究报道显示，微通道经皮肾取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)治疗输尿管上段结石的成功率更高，达99.2%(731/737)，且并发症少。另一项临床随机化试验结果显示，mPCNL治疗直径>1.5 cm的嵌顿性输尿管上段结石，结石最初清除率为93.3%(28/30)，1个月后也达100%(30/30)[18]。②自上而下的手术视野可以清晰观察到结石周围情况，尤其是伴有中重度肾积水的患者，并且可以同时处理肾盂，甚至肾下盏结石[2]。③容易将击碎的结石清除干净，并且可以重复取石，避免了类似URL取石时进出输尿管导致的输尿管损伤。虽然PCNL对输尿管上段的嵌顿性结石清除率高，但也有不足之处。相比URL，PCNL的创伤大，需建立经皮肾穿刺通道，可能出现肾实质撕裂致大出血。因为解剖因素，PCNL只能处理第三、四腰椎以上水平的结石，对中下段的输尿管嵌顿性结石束手无策。再有，肾积水较重时，肾盂与输尿管间就会形成一定角度，如果手术入路的目标肾盏选择不当可增加操作的检查镜到达结石处的难度。如操作的检查镜过度扭曲或成角，也可导致肾实质或肾血管损伤，引发大出血，尤其是既往有肾脏手术史的患者。另外，孤立肾或对侧肾功能不全者应慎用PCNL。但是，经皮肾镜取石术配合输尿管软镜可以弥补上述不足，即便是行尿流改道或肾移植患者[26-27]。一些研究显示，顺行输尿管镜技术是治疗输尿管上段较大嵌顿性结石的可选方法，而不是逆行输尿管镜[3,28]。由于顺行输尿管镜的有创性及输尿管软镜的高昂费用，限制了临床的广泛应用。

4 腹腔镜输尿管切开取石术

1993年，Gaur首次提出了腹腔镜切开取石术治疗输尿管结石，相对于ESWL仍是一种有创治疗，所以不是输尿管结石的首选治疗方法。对于ESWL、URL及PCNL治疗失败的输尿管结石，或者结石大、嵌顿时间长，甚至被肉芽组织包裹，以及合并有输尿管内外病变需要同时手术的，才考虑腹腔镜输尿管切开取石术。腹腔镜操作可经腹腔或腹膜后进行，经腹膜后途径不进入腹腔，分离组织少、不污染腹腔、不易损伤肠管，且对肠道功能的影响小，患者恢复快，故后腹腔镜输尿管切开取石术临床上应用较普遍。但经腹膜后途径不易处理输尿管下段结石和腹盆腔并发疾病。由于嵌顿性输尿管结石的特殊性，ESWL治疗效果差，输尿管镜有时因输尿管扭曲等不能窥见结石，所以仍有一部分患者需要行输尿管切开取石治疗。随着操作技术的提高，腹腔镜输尿管切开取石术的优势也逐渐体现出来。2009年Almeida等[29]的一项前瞻性研究显示，较开放手术，腹腔镜输尿管切开取石术对输尿管嵌顿性结石效果良好，可以减少患者术后疼痛程度并缩短住院时间。随着微创外科的发展，单孔腹腔镜输尿管切开取石术已得到开展，相对于传统腹腔镜技术难度更大，但安全可行、创伤更小、恢复更快[30-32]。由于结石上段输尿管及肾盂积水扩张，操作时结石可能发生移位，增加手术难度。如果结石嵌顿在肾盂输尿管交界处，因肾脏的阻挡使手术视野受到限制也会影响手术操作。而且腹腔镜技术难度较大，术后输尿管支架管的植入及输尿管壁的缝合需要腔镜技术熟练的医师操作，以避免术后漏尿及输尿管狭窄的发生，故限制了该术式的临床应用。

5 输尿管切开取石术

20世纪90年代以前，开放手术在输尿管结石的治疗中占有重要地位。随着腔镜技术的发展，由于开放手术创伤大，逐渐被取代，处于从属地位。目前主要在嵌顿性输尿管结石及巨大肾结石、结石合并解剖畸形及输尿管管内外病变、微创治疗失败等情况下才考虑开放手术，这些情况使输尿管镜手术无法完全取代开放手术治疗[33-34]，且开放手术可以在直视下控制结石，防止结石移位，能一次性迅速取净结石，且方便切除有病变的输尿管壁。

6 结 语

对于嵌顿性输尿管结石的治疗各手术方式均有利弊，对于上段嵌顿性输尿管结石可先考虑mPCNL或URL，中下段可首先考虑URL，或ESWL辅助治疗，腹腔镜输尿管切开取石术可以替代部分传统开放手术，具有微创的优点，在ESWL或URL、PCNL治疗失败，还可以作为一种有效的补救治疗措施。但临床医师需根据患者及医院的具体情况，并在尊重患者能够接受治疗意愿的前提下选择最佳治疗方式。

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