俞瑾教授治疗精神性下丘脑闭经经验总结

唐明华

(上海泰坤堂中医医院，上海 200000)



俞瑾教授治疗精神性下丘脑闭经经验总结

唐明华

(上海泰坤堂中医医院，上海 200000)

总结俞瑾教授治疗精神性下丘脑闭经的经验。俞瑾教授认为精神性下丘脑闭经是由精神因素引发下丘脑促性腺功能不足而致，属于中医肝郁肾虚型闭经。巧用中药、针刺辨证论治，中西医疗法相结合，重视身心治疗，疗效显著，并举验案一则，以供参考。

精神性下丘脑闭经；名老中医经验；俞瑾

功能性下丘脑闭经(Functional Hypothalamic Amenorrhea,FHA)是排除下丘脑、垂体器质性病变后，由于促性腺功能不足导致性腺功能低下的一种妇科疾病，其中以精神性闭经最为多见。近年来，FHA的发病率呈逐渐升高趋势。西医临床常采用激素替代疗法，治疗效果不尽如人意。全国名中医俞瑾教授从中西医结合的角度出发辨证应用中药、电针配合少许西药周期治疗、身心健康指导等治疗该病，取得了良好效果并积累了丰富经验。笔者有幸跟师侍诊，现将俞瑾教授治疗该病的经验介绍如下，以飨大众。

1 病因病机

精神性下丘脑功能性闭经多发生于年轻未婚妇女及经常处于紧张状态的脑力劳动者。精神和周围环境的各种不利因素长期刺激并激活交感神经系统，使垂体分泌应激激素，主要为室旁核释放促肾上腺皮质素释放因子(CRF) 。CRF在下丘脑控制下分泌肽类(如β-内啡肽) ，升高的CRF和β-内啡肽共同抑制生殖系统，使下丘脑GnRH脉冲式分泌减少，LH脉冲频率和幅度减少，LH水平下降，进一步导致雌激素水平低下而引起闭经。精神性下丘脑功能性闭经属于中医中“肝郁肾虚型闭经”范畴。中医认为月经的正常潮汛是在脏腑、气血、经络的共同作用下完成的。但由于受到精神刺激，情志内伤，往往引起气分病变，继而引发血分病变，使气血不和，阴阳失调，脏腑功能失常，最终导致月经失调。过激的情感活动可导致气机紊乱，并且可损害五脏正常生理机能。《素问·举通论》中曰：“喜则气缓，怒则气上，思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱”。喜则伤心，怒则伤肝，思则伤脾，悲则伤肺，恐则伤肾。因此，七情过激导致的气机紊乱及五脏功能失常是妇科疾病的病理基础。女子经带胎产以血为本，肝主藏血，决定了女子以肝血为中心的生理特点；女子多愁善感，情志易变，肝主疏泄，决定了女子以肝气为中心的心理特点。每个人的易感性及耐受力不同，其决定了人们对逆境的看法、行为和情绪，因而在相同的刺激下，每个人产生的反应也有所不同。俞瑾教授认为“肾主生殖”，耐受力及易感性与女性肾气是否充足有密切关系。《素问·上古天真论》中曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天葵至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故行坏而无子也”。《素问·阴阳印象大论》和《灵枢·海论》分别有“肾生骨髓”和“脑为髓之海”的说法。以上记载说明肾上通与脑，下连冲任二脉而系胞宫，与女子的生长、发育、衰老以及生殖生理的演变过程有密切关系，表明肾对生殖功能的调节是通过脑-肾-冲任-胞宫这条轴进行的。因此，该病主要由先天肾气不足，后天肝气郁滞不得宣达，疏泄功能失常以致血行不利，胞脉受阻，经水不得下行而致。

2 辨证论治

研究证实，情绪不稳定、性格内向、精神质人格者更易患月经病[1]。其精神表现为躯体化强迫状态、自我要求高、完美主义、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执精神病性等各个方面。该病患者临床常伴随以下症状：急躁易怒、胸闷叹气、少腹胀痛、头目胀痛、心悸健忘、失眠多梦、腰膝酸软、口干口苦、舌红苔薄、脉弦数等。治疗宜以“调肝补肾”为基本大法，常用丹栀逍遥汤辨证加减补肾中药，主要组成为柴胡9g、牡丹皮12g、山栀子9g、郁金9g、石菖蒲12g、远志12g、白术12g、当归15g、白芍15g、龟板15g、熟地15g、枸杞15g、黄精15g、何首乌15g、仙灵脾15g、补骨脂15g、菟丝子15g等。方中柴胡、郁金疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；肝郁易化热，丹皮可清血中伏火，山栀善清肝热；石菖蒲、远志开窍宁神，交通心肾；白术健脾，龟板、枸杞、熟地、黄精滋肾阴益精；仙灵脾、补骨脂、菟丝子温肾阳填精。随症加减：伴有气虚者加黄芪、党参；伴阴虚内热者加知母、黄柏；伴脾虚便溏者加茯苓、补骨脂、白豆蔻；阳虚怕冷者加仙茅、巴戟天、鹿角片等。每日1剂，水煎服。

3 针药结合

俞教授认为针刺相关穴位在治疗精神性下丘脑功能性闭经中具有重要作用。常用穴位有太冲、三阴交、关元、中极、内关、膻中、肾俞等。通常配合电针，刺激强度频率为3Hz，电流量5mA以内，每次持续30min，隔日1次。主要取肝、脾、肾、心四脏和冲任二脉上的穴位，刺激上述穴位可达到补肾健脾疏肝、宽胸理气的功效。俞瑾教授通过实验证实对于排卵障碍原因导致FSH、LH脉冲频率低者，电针有启动中枢、促进垂体分泌而促滤泡生长排卵的作用[2]。

4 中西医结合

精神性下丘脑功能性闭经患者FSH、LH、E2水平皆低下，卵巢功能不足，加用小剂量雌、孕激素人工周期直接作用于潜在功能正常的子宫内膜，促使其产生类似月经的撤药性出血。该方法的最大优点是撤退性出血使患者感觉月经规律来潮，增加其对疾病治愈的信心；同时对不同程度被抑制的下丘脑-垂体轴起到正常反馈调节作用，增强垂体反应性，协助卵巢功能恢复并维持子宫内膜正常发育。雌、孕激素周期疗法一般以6个周期为1个疗程，根据患者FSH、LH、E2水平及病情调整雌激素用量，逐渐停药观察，以求达到月经自动来潮和排卵的目的。

5 健康教育

健康教育是治疗精神性下丘脑功能性闭经的重要干预措施。随着人们生活节奏的加快，精神压力和不良生活方式对FHA的发生发展及治疗效果产生较大负面影响。国内外许多研究证实良好的生活方式，包括合理饮食、忌烟慎酒、适当运动、心理平衡等，是健康的基本前提。俞瑾教授特别注重身心治疗，结合每个患者的健康程度、职业、家庭、生活、睡眠等情况，给予其个体化心理疏导和全面的生活方式指导。饮食方面应注意增加纤维素和果糖类食物，肉食以富含脂肪酸的鱼虾为主。鼓励患者每天进行30min以上的有氧运动，有资料表明运动可缓解紧张情绪，降低患者血皮质醇水平[3]。有氧运动可促进血液循环，松弛精神紧张，调节患者激素分泌。

6 验案举例

患者李某，女，20岁，主因经行停闭2年于2010年3月14日就诊。患者月经5/30～50天，量中，痛经(-)，经前偶有乳胀，中期偶有少许透明带，末次月经3个月前用克龄蒙来潮。16岁上高中后学习紧张、压力大，月经逐渐延后，2～3个月一潮，未治疗；18岁高三时经行停闭。2008年11月查血FSH：1.98mIU/mL，LH：0.68mIU/mL，T：0.56ng/mL，E2：46ng/mL。停经3个月后B超提示经前子宫内膜薄(3mm)，卵巢小卵泡多个。间断给予西药克龄蒙、芬吗通人工周期治疗1年，2009年12月复查血FSH： 0.1mIU/mL，LH：0.03mIU/mL，E2：13ng/mL，T：0.09mIU/mL。继续人工周期治疗，停药后仍不能来潮。平时心烦易怒、口干口苦、腰酸、脱发、易惊多梦、纳呆、腹胀便干、舌暗红苔薄、脉弦细数。既往体健，腮腺炎(-)。患者自幼性格内向好强，追求完美，学习成绩优秀，在重点高中就读，考上重点本科。无明显节食减肥史，母亲月经正常。查体：身高165cm，指距157cm，体重51公斤，小腿毛不长，皮纹(-)，乳房偏小，无长毛。外阴阴毛适中，阴蒂不大；子宫中位，偏小；双附件(-)。B超示子宫大小：42×30×25mm3，子宫内膜线状，LOV：29×21×19mm3，LOV：28×20×18mm3，of>12个3～5mm 。撤退性出血第3天验血查内分泌：FSH：0.8mIU/mL(参考值：3.85～8.78mIU/mL)，LH：0.3mIU/mL(参考值：2.12～10.89mIU/mL)，PRL：12.5ng/mL(参考值3.34～26.72ng/mL)，E2：12pg/mL(参考值：24～114pg/mL)，T：0.16ng/mL(参考值：0.1～0.9ng/mL)，F：29.0μg/dL(参考值：5～25μg/dL)。诊断为精神性下丘脑闭经，辨证为肝郁肾虚、冲任失调。治疗方法：①个性化心理疏导，饮食均衡，每天有氧运动30～40min；②小剂量雌激素后半期配合孕激素人工周期治疗；③隔日电针治疗1次，每次30min，主要穴位：太冲、三阴交、关元、肾俞、内关等；④口服中药以疏肝补肾、调理冲任，采用丹栀逍遥汤加味：柴胡9g、牡丹皮12g、山栀子9g、郁金9g、石菖蒲12g、远志12g、白术12g、当归15g、白芍15g、黄芪15g、龟板15g、熟地15g、枸杞15g、黄精15g、何首乌15g、仙灵脾15g、菟丝子15g、夜交藤15g、合欢皮15g、全瓜蒌12g、甘草6g等随证加减。1日1剂，分早晚水煎服。用药后患者月经按月来潮，症状缓解，情绪稳定，半年后复查FSH： 2.8mIU/mL，LH：1.0mIU/mL，E2：30pg/mL，T：0.26ng/mL，F：19.0μg/dL；继续治疗1年半后复查FSH：4.5mIU/mL，LH：2.1mIU/mL，E2：35pg/mL，T：0.29ng/mL，F：15.0μg/dL。停用西药人工周期治疗，继续针刺、中药治疗半年，月经可40～60天自行来潮，逐渐出现 BBT双相。停药后随访1年月经基本规律来潮。

7 结语

俞教授治疗该病时强调应明确诊断，辨病辨证相结合，中西医疗法结合，身心同治。该病治疗周期长，通常需治疗3～6年才能使患者激素水平逐渐恢复正常，病情趋于稳定。因此患者也要从心态上做好长期调理的准备，不能急于求成，心浮气躁，反而不利于病情恢复。

[1] 武红利,康文丽,高伟,等.心理因素与青春期女性月经异常关系的研究[J].中国妇幼健康研究,2006,17(2):73-76.

[2] 俞瑾.俞瑾妇科学术与临床经验精粹[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2014:305.

[3] 潘芳,俞瑾.中西医结合治疗克罗米芬无反应多囊卵巢综合征62例临床观察[J]. 生殖医学杂志,2007,16(6):409-414.

(责任编辑：尹晨茹)

2014-08-07

唐明华(1979-)，女，上海泰坤堂中医医院主治医师，研究方向为中西结合治疗妇科、生殖内分泌疾病。

R271.11+2

A

1673-2197(2014)24-0037-02