泌尿系统结石的临床治疗进展

陈 利(综述) ，安尼瓦尔·牙生(审校)

(新疆医科大学第一附属医院泌尿外二科，乌鲁木齐 650100)

尽管泌尿系统结石已经发现了几个世纪，但是其临床表现及诊断和治疗方法仍在不断进展。随着医疗水平的提高，对泌尿系统结石发病机制的不断深入以及诸多先进治疗手段的应用，该病的治疗效果得到了显著进步[1]。该文从药物治疗、外科治疗、微创治疗等方面对泌尿系统结石治疗进展进行综述，为临床治疗该病提供参考。

1 泌尿系统结石的药物治疗

结石大小会对临床治疗效果产生一定程度的影响。现阶段对于泌尿系统结石直径<0.6 cm者多采取药物保守治疗，其中药物包括排结石药、溶结石药等。

1.1排结石药物治疗 在排结石药物中，α1受体阻断药物较为常用，该药物通过有效抑制输尿管平滑肌收缩，扩张输尿管，特别是对于输尿管下段以及膀胱壁内段有显著的扩张效果，从而发挥促进结石排出，减少疼痛等作用[2]。目前临床上常用的α1受体阻断剂以坦洛新、多沙唑嗪、特拉唑嗪等为主，以上药物不但可有效控制肾绞痛，同时还能够促进远端输尿管结石的排出。

钙离子通道阻滞剂也是一种比较常用的排结石药物，钙拮抗剂能够有效抑制输尿管的速相收缩，且不影响输尿管的张力活动，是常用的解痉药物。然而在应用过程中发现，钙离子通道阻滞剂对心血管平滑肌也有一定的解痉作用，导致心功能不全等症状的发生。因此心血管疾病患者应慎用[3]。

前列腺素合成酶抑制药能有效阻断前列腺素的合成，进而缓解结石嵌顿部位出现的水肿以及炎性反应，松弛肾盂-输尿管壁平滑肌，有效降低肾内压。该类药物可有效控制肾绞痛。

除以上药物外，结石周围组织出现局部水肿是因为小结石诱发梗阻，因此针对水肿的治疗也可排结石。现阶段，对于糖皮质激素的排石效果还未展开专门的研究，但由于其具有较强的抗水肿效果，使其在泌尿系统结石的治疗中也发挥了一定的作用[4]。

1.2溶结石药物治疗 已有研究证实，泌尿系统结石的发生与发展主要是受到机体代谢异常的影响，多数与钙代谢异常、草酸代谢异常、胱氨酸代谢异常以及尿酸代谢异常等有关，因此有效地纠正代谢异常可预防结石复发[5]。

1.2.1钙代谢异常药物 临床上针对钙代谢异常的常见药物包括噻嗪类利尿药、磷酸纤维素钠、正磷酸盐等，其中噻嗪类利尿药可有效降低尿钙水平，主要作用于肾远端小管，并且可以促进钙吸收[6]。在肾性高钙尿的治疗中，噻嗪类利尿药发挥了重要作用，其可有效增加肾小管对钙的重吸收，减少肾钙的漏出，降低尿钙的排泄，并使甲状旁腺激素的水平得以恢复[7]。

磷酸纤维素钠属于非吸收性的离子交换树脂，口服后会在肠道内与钙结合，进而形成不溶性复合物，以减少肠对钙的吸收，降低尿钙排泄。磷酸纤维素在吸收性高钙尿的治疗中具有良好的效果。

1.2.2尿酸代谢异常药物 尿酸代谢异常的药物包括别嘌呤、碱化尿液药物等，其中别嘌呤可有效抑制尿酸合成，有效控制高尿酸尿，在高尿酸血症的治疗中发挥着重要作用[8]。别嘌醇可有效抑制黄嘌呤氧化酶的产生，阻断次黄嘌呤向黄嘌呤、黄嘌呤向尿酸的转化，最终实现尿酸生成减少[9]。

1.2.3胱氨酸代谢异常药物 常用的改善胱氨酸代谢异常的药物主要是抗胱氨酸尿药物，其中以青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸、卡托普利等较为常见，均属于硫醇类药物。

1.3感染性结石的药物治疗 多数情况下，感染性结石手术治疗的复发率与残余率相对较高，约40%的患者术后会出现尿路感染[10]。针对此类患者应采取有效措施预防结石复发，并应长期持续应用抗菌药物，以达到控制感染的目的[10]。近几年的研究证实，异羟肟酸类衍生物(如乙酰异羟肟酸)在难治性分泌尿素酶细菌尿路感染中具有良好的治疗效果，且在感染性结石、长期留置导尿管引起的结石治疗中发挥了重要作用[11]。

2 泌尿系统结石的外科治疗

2.1体外冲击波碎石术治疗 自从体外冲击波碎石术在临床得以应用后，泌尿系统结石的外科治疗有了很大程度地改善，目前是临床治疗泌尿系统结石的标准手段。但值得注意的是，该技术在肾下盏结石的治疗中存在一定限制，当合并有出血性疾病、妊娠、失代偿性血管疾病、肥胖、肾功能不全者切忌采用该手段治疗[12]。曾有文献报道，该技术治疗泌尿系统结石的成功率>90%，随着结石直径的增加，成功率逐渐降低[13]。现阶段，体外冲击波碎石术在儿童泌尿系统结石的治疗中依旧发挥着重要作用。

2.2输尿管镜碎石术 输尿管镜碎石术的应用范围较体外冲击波碎石术更为广泛，其创伤相对较小，是泌尿系统结石治疗的首选方法。输尿管镜碎石术多应用于体外冲击波碎石术失败、合并集合系统梗阻、漏斗狭窄、病态肥胖、骨骼畸形以及出血体质等患者中。由于输尿管镜碎石术会对结石周围组织造成较大伤害，其临床应用率并不是很高[14]。目前临床上应用的体内碎石器械中以液电、超声、气压弹道、激光碎石较多，由于液电对周围组织损伤相对较大，而超声技术的随时碎石率相对较低，因此两者在临床上的应用率并不高。临床研究表明，激光技术在体内碎石的治疗中发挥了较好的效果[15]。

2.3经皮肾镜取石术 经皮肾镜取石术属于微创治疗的一种，是目前临床上治疗泌尿系统结石的新方法，但肾镜的临床应用率并不高。经皮肾镜取石术多用于治疗复杂性肾结石，如肾结石直径>2 cm、胱氨酸结石、鹿角形结石、合并梗阻性尿路疾病、其他治疗方法失败者。目前在国内多采取经皮肾穿刺微造瘘、输尿管镜直视下腔内碎石术以替代肾镜，在不扩张通道的情况下，手术操作更加安全，创伤更小，与辅助手段(如超声、激光等)联合后可有效提高手术成功率，并显著缩短手术时间，提高手术成功率[16]。

2.4腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术 随着医疗技术的不断提高，医疗器械也得到了不断改进，近几年腹腔镜技术在临床治疗工作中得到了广泛的应用。近期有文献报道，腹腔镜在泌尿系统结石的治疗中同样发挥了重要作用[17]。针对一些无法采取体外冲击波碎石术进行治疗的患者可经腹腔镜肾盂、输尿管切开术取石治疗，曾有学者指出，腹腔镜手术治疗肾结石的清除率高达93%,且该技术属于微创操作，损伤较小，安全有效，术后患者恢复较快，但相对于体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术而言操作较为复杂，因此临床应用率不是很高，多数在体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术无法应用时展开[18]。

2.5开放手术 在泌尿系统结石的治疗中，开放手术的地位并不高，多处于从属地位，但其临床疗效较为理想。在现阶段，针对一些复杂肾结石，体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术以及腹腔镜治疗失败者，合并有复杂解剖结构者方选择开放手术治疗。随着医疗水平的提高，开放手术的技术也在不断完善，曾有学者对45例复杂性肾结石患者经原位低温阻断肾动静脉、自非萎缩线切开肾实质取石方法治疗，其一次取石成功率高达95.6%[19]。

3 中成药治疗泌尿系统结石

除以上药物与外科手段治疗泌尿系统结石外，随着中医药技术的发展，中成药在泌尿系统结石的治疗中也发挥了一定的作用。曾有调查显示，肾石通冲剂、排石颗粒、琥珀消石颗粒、消石片、复方金钱草颗粒、石淋通片等对泌尿系统结石均有较好的临床疗效[20]。

4 小 结

随着泌尿系统结石药物治疗研究的不断深入，其治疗手段更加丰富，有效提高了保守治疗的成功率，并在泌尿系统结石的外科治疗中起到了良好的辅助效果，其改善临床症状的作用有外科治疗无法比拟的效果。总之，药物是治疗泌尿系统结石的一项重要方法，在临床治疗工作中，应依照患者的具体情况选择合适的药物，采取有针对性的治疗手段，以提高疗效。

在泌尿系统结石的治疗中，外科治疗依旧占据着重要地位，随着微创技术的不断发展，该方法在泌尿系统结石治疗中发挥重要的作用，如体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术等。除此之外，开放手术在在复杂情况下也发挥着不可替代的作用。

泌尿系统结石的药物与外科治疗在不断的发展，现阶段的治疗水平能够使结石的清除率保持在90%以上，且随着技术的发展，结石的清除率还在不断升高，创伤越来越小。寻求更加理想的治疗手段还需要医疗工作者的不断努力。

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