距骨骨巨细胞瘤伴囊性变1例

陈光红，焦昌明，李 胜

（1.湖北省竹山县人民医院骨一科，湖北 十堰442200；2.湖北医药学院附属人民医院放射科，湖北 十堰442000）

女，17岁。以左踝关节疼痛伴活动受限10个月余为主诉入院。患者于10个月前不慎扭伤，致左踝关节间断性钝痛，在当地卫生院行X线检查未发现异常（具体X线及诊断结果不详），并给予“针灸、拔火罐”处理，症状未明显缓解，后在家自行以中草药、膏药外敷（具体不详），效果不佳。10个月来患者间断性疼痛无明显缓解，于长时间行走、剧烈活动后加重，休息后减轻。踝关节X线平片示：左距骨内囊状膨胀性骨质破坏，其内似见分隔，密度不均，可见更低密度影。X线诊断为距骨骨囊肿（图1a）。CT扫描示：左距骨内膨胀性骨质破坏，其内密度均匀，边缘硬化，并可见骨皮质断裂，骨质破坏直达关节面下。CT诊断为距骨骨囊肿（图1b）。门诊以“左距骨骨囊肿”收住院。检查：体温36.4℃，呼吸20次／min，心率80次／min，血压130／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；左踝前、内侧可见皮肤色素沉着，稍肿胀，局部皮温稍高，前侧压痛明显，踝关节跖屈正常，背伸、内外翻受限，足趾感觉、活动及末梢血运未见明显异常。入院后积极术前准备，在腰硬联合麻醉下行“距骨囊肿切除术＋髂骨植骨术”。术中所见：左距骨前侧骨皮质破坏，距骨内可见囊腔，大小约4.0cm×3.0cm×3.0cm，囊内有大量果冻样暗血样组织，无明显包膜，距骨囊腔内皮质硬化。术后将骨锉锉除的硬化骨质及囊内容物一同送病理检查。病理示（左距骨肿物）骨巨细胞瘤Ⅰ级伴囊性变（图1c）。

图1 左距骨骨巨细胞瘤 图1a X线侧位片见膨胀性骨质破坏，其内密度不均，前上缘部分皮质皱褶、凹陷图1b CT矢状位示膨胀性骨质破坏，部分骨皮质断裂 图1c 镜下见瘤组织主要由类似破骨细胞的巨细胞、呈圆形与梭形的基质细胞组成（HE×100）

讨论：骨巨细胞瘤是一种较少见的介于良恶性肿瘤之间的具有侵袭性的骨肿瘤。典型的骨巨细胞瘤最好发于长骨骨端，尤以股骨下端、胫骨上端多见。20～40岁是最常见的发病年龄。发生于不规则骨且为青少年患者的骨巨细胞瘤十分少见，本例发生于距骨、呈单囊状改变更为罕见。关于骨巨细胞瘤的报道已有很多，其经典的X线表现为股骨下端或胫骨上端偏心性、溶骨性、膨胀性骨质破坏，骨质破坏往往直达关节面下，多发骨嵴形成“皂泡样”改变［1－4］。出现上述征象时术前多可获得准确诊断。发生于少见部位且影像学表现不典型者诊断往往十分困难［5］。本例有以下特点：发病年龄不足20岁，且发病前有明确的左踝外伤病史；肿瘤呈膨胀性、溶骨性、偏心性、单囊状骨质破坏，瘤周有不完整的硬化环，骨质破坏直达距舟、胫距关节面下，但未突破关节面，部分骨皮质皱褶、中断，骨破坏区内呈较为均匀一致的软组织密度改变，距骨周围软组织未受累。

本例距骨骨巨细胞瘤因X线、CT表现及临床资料与骨囊肿相似，均误诊为骨囊肿［2］。既往一般认为骨巨细胞瘤周围无硬化环且发生于不规则骨的患者相对少见。本例CT示骨巨细胞瘤周围有不完整且明显的骨质硬化边缘，可能与该患者年龄小、残存骨质修复能力强有关。此外，术后病理诊断为Ⅰ级骨巨细胞瘤，属于良性范围内，表明肿瘤生长并不活跃或不具有明显的侵袭性。马芝娟等［1］总结的46例骨巨细胞瘤中23例边缘出现硬化带；申爱强等［3］报道的10例骨巨细胞瘤中约1／3的患者出现硬化环。因此，有无硬化环不应作为骨巨细胞瘤与其他肿瘤鉴别诊断的要点；有明显的硬化环则提示该肿瘤为良性。骨皮质中断是骨巨细胞瘤恶变的征象之一，本例发生于距骨且有明显的骨皮质断裂现象，但仍为良性，可能与发病部位所承受的压力及外伤等原因有关［4－5］。

［1］马芝娟，郭会利，水根会，等.骨巨细胞瘤数字X线与CT对比分析［J］.中医正骨，2010，22（7）：26－28.

［2］戴士林.不规则骨骨巨细胞瘤的影像诊断探讨［J］.罕少疾病杂志，2009，16（6）：18－20.

［3］申爱强，朱萌，张继，等.骨巨细胞瘤的影像学诊断［J］.医学影像学杂志，2012，22（6）：1 004－1 006.

［4］肖建宇，王淑丽，叶兆祥，等.跟骨和距骨良性囊样病变影像学表现［J］.临床放射学杂志，2008，27（7）：922－925.

［5］董立平，谢谦宇，夏宇.颅底骨巨细胞瘤的CT、MRI表现［J］.中国中西医结合影像学杂志，2013，11（1）：42－44.