卵巢卵泡膜细胞瘤的MRI表现

陈振松，刘干辉，胡卫忠，黄 伟

（汕头大学附属粤北医院MR室，广东 韶关512026）

卵巢卵泡膜细胞瘤是来源于卵巢性索间质的肿瘤，占全部卵巢肿瘤的0.5%～1.0%，大多数为良性，恶性罕见，仅占3%［1］。MRI有良好软组织分辨力，能反映病灶的信号特征、供血情况与生长方式，对卵巢病变的诊断与鉴别诊断具有重要价值。现回顾性分析我院2005年3月至2012年7月，经手术病理证实的卵巢卵泡膜细胞瘤42例的MRI资料及实验室检查，旨在提高对卵泡膜细胞瘤的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，年龄27～73岁，平均52岁。绝经后患者31例，其中绝经10年以上者10例。临床表现：腹部包块、腹痛、月经紊乱及阴道流血；其中月经紊乱、阴道流血9例，无症状体检时发现肿块7例，下腹坠胀感6例。

1.2 仪器与方法 采用 Siemens 1.5T 超导型Symphony MR仪，体部表面线圈。42例均行MRI平扫与增强扫描，平扫行横断位T2WI与T1WI、矢状面T2WI，增强扫描行横断位T1WI、矢状面T1WI及三维增强扫描（采用快速小角度激发梯度回波序列FLASH），FOV 350mm×350mm，距阵256×256，层厚5mm，层距1mm，SE T1WI（TR 745ms、TE 13ms）扫描，FSE T2WI（TR 4 000ms、TE 108ms）扫描，采集次数为2～3次。对比剂为Gd－DTPA，剂量为0.1mmol／kg体质量。

2 结果

42例中细胞增生活跃10例。40例为单侧卵巢发病，其中单侧病变多发病灶4例；2例为双侧发病，其中1例病灶多达10个（图1）。伴发子宫肌瘤5例，对侧卵巢巧克力囊肿2例，卵巢囊腺瘤2例，卵巢间皮囊肿1例，子宫内膜不典型增生或息肉样增生6例，腹水12例。实验室检查：42例均行血清CA125检查，其中32例升高，最高达225kU／L；25例行雌激素检查，其中10例雌二醇（E2）增高（占40%），最高为405.20pmol／L。

MRI平扫表现：42例63个病灶均为实性，直径最大约17.5cm，最小约2.3cm，平均约6.2cm。肿块包膜完整清楚50个，欠清楚13个；肿块类圆形、卵圆形31个，不规则、分叶状32个。T2WI呈明显低信号45个（71.4%）；以低信号为主夹杂斑片状与云絮状略高信号18个（28.6%），其中3个呈较高信号。可见线状纤维分隔30个（47.6%）。T1WI均呈较低信号。囊性变5个，可呈巨大囊性变。8例可见不规则卵巢影及卵泡（图2），1例卵巢受压凹陷。

增强扫描：肿块强化不明显14个，轻度强化35个，轻度强化为主、局部较明显强化14个。未见整体明显强化肿块，病灶强化均明显低于子宫肌层。均匀强化17个，欠均匀强化46个，宫颈旁血管影均未见增多、增粗迂曲。其中2例行动态增强扫描，增强曲线呈缓慢上升、缓慢下降改变。

子宫内膜增厚6例（14.3%），呈明显强化，矢状位最厚约2.0cm，边缘规则，与结合层分界清楚，增强扫描后呈欠均匀明显强化；腹水12例（28.6%）。42例盆腔内及腹股沟区均未见肿大淋巴结。

3 讨论

卵泡膜细胞瘤来源于性索－间质的特殊胚叶组织，向卵泡膜细胞分化而形成肿瘤。当其与颗粒细胞瘤共同存在时，称颗粒－卵泡膜细胞瘤，具有低度恶性生物特征；当肿瘤内出现明显黄素化，则称为黄素化卵泡膜细胞瘤，刺激性激素分泌增多，能引起相应临床症状。

3.1 T2WI特征性显著低信号 卵泡膜细胞瘤生长缓慢，供血动脉不丰富，肿瘤细胞为成纤维样梭形细胞，细胞之间有较明显的胶原纤维，导致其质地多较硬，胶原纤维含水分较少，因此实性成分T2WI呈显著低信号改变［2］（图2）。局部细胞增生活跃时T2WI信号稍增高，肿块表现为低信号为主的云絮状改变，本组63个肿块均可见明显低信号影，T2WI呈明显低信号45个（71.4%），以低信号为主夹杂斑片状与云絮状略高信号18个（28.6%）（图3），高信号区为细胞增生活跃、细胞水肿引起；T1WI与子宫肌层对比呈等信号，未见明显高信号改变。肿块内可见纤维分隔30个（47.6%）（图4），T2WI呈长短不一线状中或略高信号影，表现为低信号类圆形肿块内见相对高信号线状影；病变基本呈实性，可发生囊变，囊液T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，表现无特征性，本组囊变仅5个（占7.9%）。平扫T2WI病灶内显著低信号为本病诊断重要依据，此征象与卵巢纤维瘤、阔韧带肌瘤、浆膜下子宫肌瘤表现相似，卵巢纤维瘤与卵泡膜细胞瘤均为性索间质肿瘤的亚型，鉴别主要依靠病理。平滑肌瘤T2WI呈低信号，较大时病灶可发生多种变性、亦见囊性变，鉴别主要依靠强化方式及强化程度，T2WI病灶内线状分隔有鉴别意义。病灶周围卵巢影存在不能排除非卵巢起源肿瘤，对于经期妇女，大部分子宫或阔韧带平滑肌瘤外侧可见卵巢影，两者不紧密时可排除卵巢起源肿瘤，与病灶紧密或受压凹陷（图5），结合轻度强化，可诊断卵泡膜细胞瘤，本组8例（占19.0%）观察到周围有卵巢影，因对此征象认识不足，3例误诊为阔韧带肌瘤。浆膜下肌瘤与子宫关系密切，部分病灶可见瘤蒂。

3.2 肿块以轻度强化为主 本组轻度强化35个或强化不明显14个（两者占77.8%），表现为云絮状轻度强化（图6），局部较明显强化14个（22.2%），术后病理提示强化区细胞增生活跃11个，3例为肿瘤伴发颗粒细胞瘤，病理诊断为卵巢膜－颗粒细胞瘤。2例行动态增强扫描，动态增强曲线呈缓慢上升、缓慢下降，即为慢进慢出型，病灶强化程度不高，提示肿瘤呈乏血供，与单军等［3］报道一致。总之，轻度强化或无强化为本病特征，可作为与富血供浆膜下子宫肌瘤及阔韧带肌瘤、卵巢内胚窦瘤、无性细胞瘤的鉴别依据。平滑肌瘤T2WI上虽呈低信号，但其血供丰富，增强扫描后呈明显强化改变，“假包膜征”与“漩窝征”为其特点［4］。内胚窦瘤血供丰富，为高度恶性肿瘤，血清AFP明显增高，发病年龄较小。无性细胞瘤多见于儿童、青少年和妊娠期妇女，以实性肿块多见，病灶内可见血管影［5］，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，增强扫描后明显强化，病变伴发卵黄囊瘤及绒癌时，血清HCG升高。

3.3 颗粒－卵泡膜细胞瘤征象 颗粒细胞瘤与卵巢膜细胞瘤均来源于性索间质，颗粒细胞瘤生物学行为低度恶性，术后易复发，病理上卵巢膜细胞瘤肿块中镜下见到圆形、卵圆形颗粒细胞。本组可见3例，主要表现与卵泡膜细胞瘤相似。回顾分析肿块特点，T2WI局部可见明显高信号影，增强扫描后恶变部分强化较明显（图7），术前误诊2例。单纯性卵巢颗粒细胞瘤多表现为囊实性或实性团块，以实性团块伴多发囊变常见，囊变间有厚壁分隔，囊内壁光滑，T2WI呈稍高信号为特征［6］，增强扫描后明显强化。

文献［7］报道，50%以上黄素化卵泡膜细胞瘤产生雌激素，39%为无功能肿瘤，11%能分泌雄激素。本组25例行雌性激素E2检查，10例E2增高（40.0%），与文献报道相差不大。本组月经不调、不规则阴道出血9例，分析图像发现6例子宫内膜增厚，宫腔镜检查病理为子宫内膜增生；未发现伴发子宫内膜癌。因此，子宫内膜增生及雌激素升高可作为诊断补充依据，对于胸腹水，可能是由肿瘤本身渗透或肿瘤刺激腹膜产生，无鉴别意义。

综上所述，对于发现附件区实性肿块，可见包膜，边缘清楚，T2WI呈显著低信号，其中见纤维分隔，增强扫描后轻度强化，诊断卵泡膜细胞瘤证据充分；但对于肿块表现欠典型，肿块囊变、细胞增生活跃及颗粒－卵泡细胞瘤需与其他肿瘤鉴别，如阔韧带肌瘤、子宫浆膜下肌瘤、颗粒细胞瘤及卵巢生殖细胞类肿瘤，诊断时需密切结合临床症状与实验室检查。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：2 193－2 195.

［2］张静，王培军，袁小东，等.卵巢卵泡膜细胞瘤的MRI表现与病理对照研究［J］.中华放射学杂志，2007，41（11）：1 217－1 219.

［3］单军，徐坚民，王晓玫，等.卵巢卵泡膜细胞瘤、纤维瘤与浆膜下子宫肌瘤的 MR影像研究［J］.中国医学影像技术，2003，19（7）：910－912.

［4］文智，蒋黎，阿里甫，等.卵巢卵泡膜细胞瘤的CT诊断［J］.临床放射学杂志2008，27（7）：911－914.

［5］于小平.卵巢无性细胞瘤的CT表现［J］.放射学实践，2008，23（8）：905－906.

［6］Morikawa K，Hatabu H，Togashi K，et al.Granulosa cell tumor of the ovary MR findings［J］.J Comput Assist Tomogr，1997，21：1001－1004.

［7］Tanaka YO，Tsunoda H，Kitagawa Y，et al.Functioning ovarian tumors：direct and indirect findings at MR imaging［J］.Radiographics，2004，24：147－166.

图1 多发卵巢卵泡膜细胞瘤。T2WI示盆腔内多发软组织肿块，呈均匀性低信号，与臀肌对比基本相同，形态欠规则，术后标本有10个病灶 图2 T2WI示右侧卵巢内结节状明显低信号影（长箭）、与子宫肌层相近，形态欠规则，右后方见卵泡影（短箭），盆腔内可见高信号积液 图3 T2WI示病灶形态欠规则，病灶大部分云絮状偏高信号（长箭），周边及中部见显著低信号影，局部见小囊性变（短箭） 图4 T2WI病灶显著低信号，病灶内见线状稍高信号分隔影（箭头） 图5 T2WI矢状位示病灶（长箭）呈显著低信号，边缘清楚，病灶前缘（短箭）为卵巢影，两者关系密切 图6 与图3同一患者，病灶呈轻度强化为主，强化欠均匀，未见无强化坏死灶 图7 卵巢卵泡膜细胞瘤伴发颗粒细胞瘤。增强扫描病灶明显欠均匀强化，包膜增厚强化明显，前部为无强化坏死囊变区（箭头）