首诊眼科的视路疾患的视野分析

朱国平 吴仲新 朱萍 王健利 封艳

·临床交流·

首诊眼科的视路疾患的视野分析

朱国平 吴仲新 朱萍 王健利 封艳

1 资料与方法

1.1 资料 收集2006年12月～2012年11月首诊于眼科的视路病变患者35例，其中男性13例、女性22例；年龄21～79岁，平均(54.54±16.66)岁；发病到就诊时间1 d～6年。以视物模糊为主诉34例，其中有偏盲自诉者6例。伴有头痛、头晕症状者有20例，伴有下肢乏力者2例。所有患者均经我院CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)确诊。

1.2 方法 所有患者均行眼科常规检查，包括裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、眼压及自动静态视野检查。自动静态视野检查采用Octopus101型全自动视野检查仪，背景亮度40 ash，刺激的曝光时间固定在100 ms，采用32程序，0～30°视野范围。检查由预设程序完成，可信度指标包括捕获实验、固视点丢失和重复检测的位置。检测过程及检测结果由固定医师进行操作及判别。

2 结果

2.1 眼科检查 双眼矫正视力≥0.5者有22例(62.86%，其中双眼矫正视力≥0.8者8例)，0.3～0.5者4例(11.43%)，任一眼视力≤0.3者9例(25.71%)。4例有不同程度的视盘萎缩，2例有黄斑部色素紊乱，1例有轻度的晶状体混浊。

2.2 病变位置与视野情况 视交叉前病变1例(2.86%)为右侧蝶窦占位，视野表现为右眼颞侧偏盲；视交叉病变8例(22.86%)，7例鞍区占位性病变表现为各类颞侧偏盲，有双颞上偏盲1例；双颞侧偏盲1例；双眼颞侧偏盲，一眼扩展至鼻下象限1例；一眼颞侧偏盲，另一眼颞上方视野缺损2例；一眼近全盲，另眼不规则颞侧视野缺损1例；一眼仅残留鼻上方视岛，另眼颞侧偏盲1例，1例空泡蝶鞍视野表现为不规则缺损；但自述均未有偏盲。视交叉后至枕叶前病变 8例(22.86%)中，6例表现为双眼同向偏盲，其中对称性偏盲2例(对称性偏盲是指偏盲视野的缺损改变相似[2])。2例表现为单眼偏盲；其中有1例自述有偏盲。枕叶病变18 例(51.43%)中，视野均表现为同侧偏盲(图1)。偏盲呈对称性者有14例，其中仅有2例有黄斑回避(11.11%)，其中有5例主诉有偏盲。

图1. 双眼左侧同向偏盲

2.3 病变位置与视力和视野改变情况 从本组资料中双眼视力≥0.8者8例(22.86%)，其中鞍区占位1例，视野表现为双眼对称性颞侧偏盲；基底节区脑出血2例，1例为右眼左上象限缺损，1例为双眼右侧同向偏盲；枕叶脑梗死5例，1例表现为右眼右上1/4象限相对性缺损，2例双眼左上1/4象限同向偏盲，2例双眼右侧同向不完全偏盲。双眼视力<0.8包括右侧蝶窦占位1例，视野表现为单眼颞侧缺损；鞍区占位病变6例；空泡蝶鞍1例，视野表现为双眼颞侧偏盲，一眼颞侧偏盲，一眼全盲，视野不规则缺损等；基底节区脑梗死1例，半卵圆中心急性腔隙性脑梗死1例，半卵圆区及基底节区多发缺血灶1例，侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变1例，胼胝体脑梗死2例，视野表现为双眼同向偏盲；单眼象限性缺损；枕叶脑梗死12例，枕叶占位1例，视野表现双眼同向偏盲。

3 讨论

本次研究对首诊于眼科的视路疾病患者的临床情况进行回顾性分析，发现其中枕叶的病变最为常见，大约占一半，其他视交叉和视交叉到枕叶之间的病变各占1/4。同时不同视路部位病变所引起的视野改变各异，部分可以呈现不典型改变。

3.1 视力与视野 视野缺损若累及到黄斑区会影响视力，但视力良好，并不说明视野无损害或损害较轻；同时患者无视野缺损、偏盲的概念，故常以视物模糊为主诉来代替视野缺损的描述。本组除1例主诉为眼皮紧绷感外都以视物模糊为第一主诉，自诉有偏盲者仅6例，只占16.67%，其中视交叉至枕叶前病变1例，视野表现为左眼鼻侧视野缺损，5例为枕叶病变，表现为同向性偏盲。而8例视交叉病变均未有偏盲的主诉。

本组视盘萎缩仅见于视交叉疾患，8例视交叉疾病4例6眼有不同程度的视盘萎缩。外侧膝状体及以下视路发生病变3～4个月会出现双侧中度视神经萎缩。

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因视野缺损先于视盘的萎缩，本组视神经萎缩较少可能与患者得到早期诊断有关。

3.2 病变部位与视野和视力的关系 本组1例为右侧蝶窦占位病变，视野表现为一眼颞侧偏盲扩展至鼻上象限，另眼视野缺损不规则；分析右眼视野缺损因蝶窦占位直接压迫右眼眶后视神经鼻侧所致，而左眼的不规则视野缺损是与患者的不理解有关。视野检查顺序是先检查视力较好的一侧眼,先检查眼可信度超过33%，而对侧眼可信度约为10%[3]，基本与报道相符。

根据报道[4]，鞍区占位性病变首诊眼科的占49.5%。本组中视交叉疾病占22.86%。视交叉位于蝶鞍之上，鞍区肿瘤所导致的视野缺损取决于肿瘤与视交叉的相互位置和生长方向等因素，在临床可出现多种视野改变，本组鞍区占位的7例表现各异。虽然从表象来看视野的表现各不相同，但共同点都存在单眼或双眼或1/4象限的颞侧偏盲，与文献报道的鞍区占位病变最典型的视野表现为颞侧偏盲相符[4]。空泡蝶鞍的临床表现复杂多样，症状不典型，常因其他指征行CT或MRI时偶然被发现[5]。空泡蝶鞍首诊眼科的仅见2例报道[6]。本组1例空泡蝶鞍的视野表现为右眼颞侧及鼻上方视野缺损，左眼仅残留颞下相对性视岛，与文献报道的双眼颞侧偏盲不符[7]。本例未表现出典型颞侧视野缺损的原因还有待进一步的探讨。

同时各个部位病变的患者中都可以有一定比例的患者保持较好的视力，本组资料中共有8例，一般认为黄斑区一定范围内的视觉神经纤维存在双侧投射，因此发生偏盲时仍可保留一定范围的黄斑中心视力。

本组病例中视交叉以上疾病27例，占75%，其中枕叶病变18例。从本组资料来看首诊于眼科的颅内疾患更多见于视交叉以后的疾病。从视束到枕叶皮质段视路的病变，其特征性的视野改变是同侧偏盲。自外侧膝状体开始，病变越往后，双眼视野缺损越表现出对称性。枕叶皮质的病变可造成非常对称的视野缺损，即双眼的视野改变极其相似。采用全自动静态视野检查仪，具有更高的敏感度，对结果的判断分析均有可信度的标准，并显示于检查结果中帮助分析结果。但本组病例中不是所有的病例都表现出病变越往后视野缺损越对称的特点。因此，同侧偏盲很难区别是视束病变还是视放射或枕叶病变[8]。

3.3 自动静态视野检查的重要性 偏盲型视野缺损是视路病变的特征，视野检查在视路疾病的诊断及疗效评价中起着非常重要的作用。视野缺损的部位及形态常能提示病变的部位，为进一步的CT或MRI检查部位提供参考。查阅文献大多见于垂体瘤的视野分析[9-11]，而视路疾患的视野改变报道较少并且病例数不多[12]或是视路个别部位的报道。自动静态视野检查图像直观、明了，即使对视野检查结果的分析没有深入的了解，也能从彩色图上区分出视野缺损的形态特征，从而来判断颅内病变的可能性及病变的部位。

综上所述，许多颅内疾患在出现明显的神经症状之前会以眼科为首诊科室就诊，眼科医师必须掌握与视功能相关的临床及基础知识，细心观察疾病的蛛丝马迹。只要患者有视物模糊的主诉，即使视力在正常范围，微机视野检查也应作为常规检查。对于不典型的视野结果，应综合考虑，必要时进行头颅CT/MRI检查，并对视野结果进行复查。对有典型的视野偏盲而头颅CT/MRI检查报告正常者应查找原因，才能避免误诊漏诊，使首诊于眼科的颅内疾患能得到早期诊断，使这部分患者能得到及时的治疗，才能挽救部分患者的视功能甚至生命。

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(本文编辑 诸静英)

浙江省海宁市人民医院眼科 海宁 314400

朱国平(Email：az0578@sina.com)

2013-10-24)