前庭型偏头痛102例临床特征分析

任同力 戴春富 王武庆

·前庭医学·

前庭型偏头痛102例临床特征分析

任同力 戴春富 王武庆

目的 总结前庭型偏头痛的临床表现、检查和治疗效果。方法 回顾分析2012年12月～2013年9月确诊为前庭型偏头痛的102例患者的临床资料。年龄7～71岁，平均42.2岁。结果 男女比例为1∶4.1,30～60岁是发病高峰。33.3%(34/102)有家族发病史。眩晕多数为数月发作1次,眩晕持续时间多为数分钟到数日。76.5%(78/102)能提供可能的诱因，14例主诉怕冷。只有9.8%患者主诉头痛。14例变动体位诱发眩晕，28例有晕车史。79例听力正常；28例完成平衡台检查，前庭功能17例正常、11例异常。随访中5例为继发良性阵发性位置性眩晕。10例完成颈性前庭诱发肌源性电位检查，结果均正常。84.3%患者曾误诊，多为梅尼埃病。35例仅采取饮食和生活方式改变，避免触发因素控制症状，67例采用药物治疗。结论 前庭型偏头痛患者常不主诉头痛，容易漏诊、误诊，认识偏头痛伴随症状有助诊断。改变饮食和生活方式，结合药物治疗，眩晕和头痛都可迅速得到控制。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：146-150)

前庭型偏头痛; 眩晕; 头痛; 梅尼埃病

前庭型偏头痛(vestibular migraine)过去又称为偏头痛性眩晕、偏头痛相关性眩晕、偏头痛相关性前庭病。2012年国际头痛学会和Bárány学会达成一致意见，建议使用前庭型偏头痛这个名词，诊断标准纳入2014年公布的第3版国际头痛疾病分类(International Classification of Headache Disorders, ICHD)标准中[1]。前庭型偏头痛被认为是比梅尼埃病发病率更高的眩晕疾病，影响1%的人口[2]，但在目前的临床实践中不少医师对这一疾病认识不足，问诊时疏忽了对前庭型偏头痛相关症状和既往病史的了解，导致大量漏诊、误诊。本文旨在总结前庭型偏头痛的发病特点、临床表现、检查和治疗效果，促进对这一疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 资料 2012年12月～2013年9月在本院眩晕门诊连续就诊并符合确诊前庭型偏头痛标准的患者共102 例，其中女性82例、男性20例；年龄7～71岁，平均(42.2±13.3)岁。

1.2 方法 按预先设计的眩晕患者调查表记录患者性别、年龄、病史、眩晕诱发因素、与活动及体位关系、症状表现、持续时间、病程及伴随症状和家族史。进行体格检查、Dix-Hallpike体位诱发试验、电测听、前庭功能检查等。对可疑中枢病变者，行头部磁共振成像检查。随访至少6个月。

前庭型偏头痛的确诊标准(ICHD第3版)：

1) 有至少5次中重度的前庭症状发作，持续5 min～72 h。

2) 既往或目前存在符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛。

3) 50%的前庭发作时伴有至少1项偏头痛性症状：①头痛，至少有下列2项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；②畏光及畏声；③视觉先兆。

4) 难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。

可能诊断标准(Bárány学会)[1]:

1) 有至少5次中重度的前庭症状发作，持续5 min～72 h。

2) 前庭性偏头痛的诊断条件B和C中仅符合1项(偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状)。

3) 难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。

“轻度的眩晕”指前庭症状不影响日常活动;“中度的眩晕”指前庭症状干扰日常活动,但仍可进行;“重度的眩晕”指前庭症状使得日常活动无法继续进行[1]。

2 结果

患者中女性比例远高于男性，男女性别比为1∶4.1。30～60岁是发病高峰年龄段(图1)。初诊时，病程≤1年的25例，1～10年的53例，>10年的24例。

图1. 患者年龄分布图

只有9.8%患者主诉头痛症状，90.2%患者的头痛症状为问诊后获得。34例(33.3%)有偏头痛家族史。38例患者先有1～20年的头痛病史、无眩晕，而近期出现眩晕症状。17例患者先有数年的眩晕，无头痛，而近期出现头痛。有7例患者诉头痛侧别会发生改变。6例患者能区分头痛和眩晕发作的时间差，均为先头痛、后眩晕。15例有耳痛。

眩晕发作频度从每天数次到数年1次，多数为数月发作1次(图2)。13例在不同时间段有发作频度明显改变。每次眩晕发作时间从几秒到几天(图3)。15例和既往发作相比，眩晕发作持续时间发生改变。

图2. 发作间隔时间

图3. 发作持续时间

78例可提供诱因，常见的为劳累、紧张、情绪改变、睡眠不足、天气或温度变化、晃动的视觉刺激、喝茶或咖啡、烟味或气味、外出就餐、嘈杂环境、月经期、喝冰水、吃方便面等。14例患者主诉比他人怕冷。14例主诉变动体位诱发眩晕，但排除良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)，有5例患者在随访过程中继发BPPV。

眩晕时29例出现呕吐，12例畏光、畏声。7例出现单眼视物模糊，6例出现眼部胀痛。28例有晕车史。79例听力正常，6例单侧轻度低频听力下降，3例双侧轻度低频听力下降，13例双侧对称性轻度高频听力下降，1例早年单侧全聋。6例有单侧耳鸣、2例双侧耳鸣，均为正常听力患者，耳鸣早已存在，和眩晕发作无关。

28例患者完成平衡台检查，前庭功能17例正常、11例异常，2例门诊时观察到自发性眼震(1例为水平眼震，另1例为水平扭转眼震)，2例出现摇头后眼震。10例完成前庭诱发肌源性电位检查(cervical vestibular evoked myogenic potentials, cVEMP)，结果均正常。86例患者过去诊断为其他疾病，多数被误诊为梅尼埃病。

治疗方面，35例仅采用饮食结构和生活方式改变、情绪及睡眠调整，避免触发因素，获得缓解；67例采用氟桂利嗪口服,50例不再发作或者明显减轻，有17例症状控制不佳改用普萘洛尔，其中14例口服后症状消失，3例无效而改用阿米替林缓解。

3 讨论

流行病学研究发现，眩晕和头晕与偏头痛联合发病的概率很高，偏头痛患者发生眩晕的机会是无头痛和紧张性头痛患者的2～3倍[3]。虽然偏头痛先兆和基底型偏头痛都有眩晕症状，但前庭型偏头痛症状可以持续数秒到数天，不同于典型的持续5～60 min的偏头痛先兆症状，而且前庭型偏头痛很少能满足基底型偏头痛的诊断标准，因此前庭型偏头痛被认为是一种独立的疾病，国际头痛学会在ICHD第3版中把前庭型偏头痛纳入其附录中[1]。

目前被较多学者接受的前庭型偏头痛发病机制是“抑制扩散”学说[4]，患者的中枢神经系统首先处于一个过度兴奋的状态，随后出现一个抑制波在皮质扩散，引起前庭型偏头痛的各种症状。这种电兴奋的异常基于可被遗传的某种形式离子通道障碍，一些特定的状况促使电兴奋的障碍加重，最后发病，如促进大脑兴奋的食物、睡眠障碍、压力、天气改变、激素水平改变等。大脑的过度兴奋不仅仅限于皮质，深部脑组织也会变得敏感[5]，对疼痛、光线、声音、运动、气味的感觉变得敏感，所以发作期间患者往往喜欢在一个安静、黑暗的环境休息。另外，疾病发作时，支配头面部感觉的三叉神经会释放炎性肽如降钙素基因相关肽、P物质等，导致血管渗透性增加，引起周围组织水肿和疼痛。血浆渗出如果发生于内耳血管，将引起听力下降、耳鸣和眩晕[6]。

女性患者明显多于男性，而且有家族遗传倾向。也许是因为常染色体显性遗传[7]，而且在男性中外显率较低。另外女性的激素水平不稳定是发病的一个重要因素[8]。30～60岁是发病高峰年龄段，可能和这个年龄段容易有精神压力、劳累、外界环境刺激和激素不稳定有关。

很少患者会把头痛和眩晕联系在一起，部分患者认为头痛不是疾病，不会向医师主诉头痛症状，这是导致漏诊、误诊的重要原因。患者有时在颅内压增高的情况下，比如咳嗽和弯腰，会有搏动性头痛。有时很轻微，患者常不注意[9]。79%的患者有头痛侧皮肤的触摸痛[10]。

偏头痛及其伴随症状可以出现在眩晕之前、之中或之后[1]。本组病例多数头痛在眩晕之前。Rzeski等[11]报道41例前庭型偏头痛中，26例眩晕在头痛发作之间出现，3例主要为眩晕症状或者先有眩晕症状[11]。眩晕发作的持续时间变化很大。本组病例眩晕发作最常见为数小时，数分钟到1 h次之，发作时间<1 min的患者最少，和其他学者报道的相似[12]。部分患者发作的频度也会发生明显变化。

本文结果显示，76.5%的患者有明显诱因，发病之前的身体状况、睡眠、饮食和生活环境发生了改变。前庭型偏头痛诊断标准的释义指出，眩晕存在诱发因素可以作为诊断的线索，但不是确诊依据[1]。本组病例中部分患者主诉比常人怕冷，在文献中未见报道。这可能也和中枢感觉变得敏感有关。冰诱导头痛(ice-induced headache)在偏头痛中明显多于紧张性头痛[13]。患者怕冷可能和冰诱导头痛有相同的机制。结果显示，13.7%患者变化体位后诱发眩晕，随访中也发现5例继发BPPV。有文献[14]报道偏头痛患者易患BPPV，因此需要和BPPV鉴别。偏头痛患者也有位置性眼震[15]，但前庭型偏头痛的位置性眼震常持续，多数比较轻微，较少扭转性，而且无法用单个半规管耳石运动来解释[1]；相比BPPV，前庭型偏头痛的整个症状发作持续时间短，而且复发频率高[1]。

结果显示，多数患者听力正常，或者轻度高频下降，少数单侧或双侧低频听力下降。有文献[16-17]报道，前庭型偏头痛可以有轻中度听力下降，进展缓慢，因此对患者要定期随访，观察内耳器官的损伤。

前庭型偏头痛的诊断依赖于患者的病史，前庭功能检查不作为确诊的依据，部分患者在发作中或发作后短期可能有前庭功能下降[18-19]。本组病例平衡台检查显示60.7%患者的前庭功能正常。Waterston[20]报道，在疾病间歇期，前庭功能检查都正常。但Cha等[21]报道，偏头痛患者冷热试验5%～35%单侧轻瘫。Lee等[22]的结果显示，前庭功能结果和患者的临床表现及预后没有相关性。

在前庭型偏头痛发作时进行视频眼动记录，发现最常见的前庭功能异常是出现各种不同类型的中枢性眼震[20,23]。观察到中枢性眼震有助于区分前庭型偏头痛和外周性眩晕如梅尼埃病[24]。本组病例部分患者完成了cVEMP检查，结果均正常。Zuniga等[25]认为，VEMP不能区分梅尼埃病和前庭型偏头痛。

前庭型偏头痛的前庭症状和梅尼埃病类似，过去对前庭型偏头痛认识不足，导致大量的前庭型偏头痛被误诊为梅尼埃病。Dimitri等[26]报道，35%前庭型偏头痛被误诊为梅尼埃病。梅尼埃病和前庭型偏头痛存在着症状重叠，尤其是梅尼埃病早期可只有眩晕症状而无听力学改变，和前庭型偏头痛鉴别诊断困难[27]。如果符合梅尼埃病的诊断标准，特别是存在听力下降，即使发作中存在偏头痛症状，也应该诊断为梅尼埃病。当患者有2种不同发作，1个符合前庭型偏头痛，1个符合梅尼埃病，则须诊断2种疾病[1]。梅尼埃病患者发生偏头痛明显多于对照组，而且45%梅尼埃病发作每次伴有一种偏头痛症状(头痛、畏光、先兆症状)[28]。冷热试验24 h内会引起偏头痛患者的偏头痛发作。 梅尼埃病发作会引起头痛和偏头痛症状可能也是这个机制。因此，眩晕发作时出现偏头痛症状不能依此确诊前庭型偏头痛，而应该考虑有其他潜在的原因[29]。

结果显示25.9%患者有晕车史。前庭型偏头痛与晕动病关系密切，都以前庭症状为主要表现[30]。在晕动病中，神经冲动由前庭核传递至小脑，然后转发至孤束核，主要涉及中枢前庭系统。三叉神经尾核与前庭核之间存在广泛联系，被认为是二者的共同机制[31]。前庭型偏头痛对运动的感知异常与半规管和耳石系统的整合存在异常有关[32]。

前庭型偏头痛作为最常见的自发性眩晕疾病，目前存在的主要问题是对疾病认识不足，容易漏诊和误诊。对伴有头痛的眩晕、反复发作的偶发眩晕、听力正常的复发性眩晕，要考虑到前庭型偏头痛，临床医师应重视对眩晕患者头痛症状的询问。疾病确诊后，改变饮食结构、生活方式，结合药物治疗，眩晕和头痛症状都可迅速得到控制。

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(本文编辑 杨美琴)

Clinical characteristics of vestibular migraine in 102 patients

RENTong-li,DAIChun-fu,WANGWu-qing.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Wu-qing, Email: wangwuqing@eent.shmu.edu.cn

Objective To summarize the clinical features in patients with vestibular migraine and to improve the understanding of this disease. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 102 patients with vestibular migraine between December 2012 to September 2013, aging from 7 to 71 years (mean age 42.2 years) was conducted. Results The male to female ratio was 1∶4.1, the peak incidence age was in 30～60 years. Thirty-four (33.3%) patients had a family history of the disease. The frequency of vertigo attack was mostly once in several months, the durations were from several minutes to several days. Seventy-eight (76.5%) patients could provide possible causes, 14 cases complained fear of cold. Only 9.8% patients complained of headache initiatively. Fourteen cases suffered positional vertigo. Twenty-eight cases had motion sickness. Seventy-nine cases had normal hearing. Twenty-eight patients completed the posturography to test the vestibular function, in which 17 cases were normal and 11 cases were abnormal. Five cases was identified with secondary benign paroxysmal positional vertigo during follow-up. Ten patients received cervical vestibular evoked myogenic potentials examination and the results were normal. 84.3% patients experienced misdiagnosis and it was usually misdiagnosed as Ménière disease. Thirty-five cases recovered only after changing diet and lifestyle and avoiding triggering factors. Sixty-seven cases were treated successfully with drug administration. Conclusions The patients with vestibular migraine often do not complain of headaches, and are frequently misdiagnosed. Understanding of migraine associated symptoms is helpful to establish accurate diagnosis. The dizziness and headache could quickly be relieved by diet and lifestyle changes or medication. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:146-150)

Vestibular migraine; Headache; Vertigo; Ménière′s disease

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王武庆(Email：wangwuqing@ eent.shmu.edu.cn)

2014-04-01)