良性阵发性位置性眩晕160例临床分析

谢珂 龚梁

·临床交流·

良性阵发性位置性眩晕160例临床分析

谢珂 龚梁

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是指头部迅速运动至某一特定头位时，出现短暂阵发性眩晕及眼震，是一种最常见的具有自限性的周围性眩晕疾病。多见于中老年人，女性多于男性。现将在我科就诊的160例BPPV患者的临床特点报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2012年6月～2013年10月在本院耳鼻喉科、神经内科、神经外科、心血管科及急诊科以眩晕为主诉的909例患者中，诊断为BPPV者160例(17.6%)，其中男性72例、女性88例；年龄19～83岁；病程4 h～3个月。所有病例都有改变头位而出现的短暂眩晕病史，且均行视频眼震电图检查(红外视频眼震记录仪，CHART VNG, ICS公司，美国)。根据Dix-Hallpike试验和滚转试验记录患者眼震特点，包括眼震方向、强弱、持续时间、潜伏期和疲劳性。

1.2 BPPV诊断依据

1)因头位改变而诱发的短暂眩晕病史。

2)Dix-Hallpike试验和(或)滚转试验阳性。

3)适当的手法复位疗效明显，治愈率高。

4)眩晕经过一段时间有时可自行缓解。

符合以上可确诊为BPPV；符合1、3、4以及多次Dix-Hallpike试验和滚转试验阴性，但检查时患者主观上有短暂眩晕发作而未观察到眼震者，可诊断为主观性BPPV[1]。

1.3 治疗方法 根据变位试验时出现的眼震特点，判断受累的半规管是管结石还是嵴顶结石，然后采用相应的手法复位治疗。

1)后半规管BPPV采用Epley管石复位法：①患者背对床沿，头向患侧转45°；②迅速躺下，并使头悬垂于床沿水平线约30°；③保持悬头位并向健侧转90°；④保持头和身体位置不变，整体再向健侧转90°，使脸朝侧下，头位与中线成45°；⑤保持头位坐起，收颌头向前倾20°。复位过程中每个体位待眩晕眼震消失后再保持30 s。

2)外半规管BPPV。管结石(向地性眼震)采用Lempert法又称Barbecue翻滚法：患者仰卧位头朝向患侧，然后头朝向健侧转3个90°，身体跟随头部运动。每转90°均待眼震和眩晕消失后再进行下一个动作。嵴顶结石(背地性眼震)先采用Gufoni法：患者坐于床边，迅速倒向患侧，患耳朝下，保持约1 min，然后头快速向上转45°，维持约2 min，回复到坐位。行滚转试验检查，如果眼震已由背地性转为向地性，再采用Lempert法复位。

3)前半规管BPPV：采用深悬头位法。①患者平坐于床，头向健侧转45°;②快速后仰悬头，使头与水平呈45°;③快速坐起至半卧位;④坐起恢复头直立位。每个体位待眩晕眼震消失后再保持30 s。

4)混合半规管BPPV：采用联合手法复位，首先复位症状较重、眼震较强侧的受累半规管耳石，然后复位较轻侧。

5)主观性BPPV：分别进行Dix-hallpike试验和滚转试验，根据患者自觉眩晕症状的强弱程度，选择造成眩晕最明显的半规管试行相应的手法复位。

以上手法复位一般首次经过1～3次治疗，症状可以基本好转。治疗后嘱患者尽量避免头部剧烈运动。复位后隔日门诊复查，若仍有眩晕、眼震，再行手法复位治疗。经1周3次治疗无效者采用Brandt-Daroff习服法锻炼。

Brandt-Daroff习服法：患者闭眼，从坐位到侧卧位，枕部接触检查床，保持该体位至眩晕消失后坐起。30 s后向另一侧侧卧，眩晕消失后坐起。两侧交替进行直至眩晕症状消失，每3 h 1次。

1.4 疗效评定标准 患者治疗3个月后门诊复诊，详细询问复位后是否还有眩晕，并行变位试验检查，按照文献[2]评定疗效：①痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；②有效:眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕或位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。本文所述随访有效率标准为痊愈和有效的患者所占百分比。

2 结果

左右耳比例为72∶82(6例双侧除外)。不同年龄阶段人数见图1。

图1. 各年龄段BPPV患者人数

160例BPPV患者受累半规管详情及治疗后1周、3个月随访情况见表1。失访2例。3个月内复发5例，占3.1%，再行手法复位治疗全部有效。160例BPPV患者在手法复位过程中有3例后半规管管结石转换成水平半规管管结石，1例水平半规管管结石转换成后半规管管结石，1例前半规管嵴顶结石转换成后半规管管结石，以上5例患者于次日行相应半规管手法复位治疗均取得较好疗效。所有160例BPPV患者行耳石复位过程中均未出现跌倒、头颈部损伤及心脑血管意外等严重并发症。复位治疗有效后，有近半数患者存在不同程度头昏、头重脚轻或走路不稳感，持续时间不等。一般数天至1周逐渐好转，个别持续数月。

表1 各类型及侧别治疗随访有效率

3 讨论

BPPV是一种因头部位置改变而引发的短暂眩晕，是最常见的周围性眩晕疾病。1921年Barrany首次描述了此病。1952年Dix和Hallpike详细描述了后半规管BPPV的临床表现和诊断方法，即Dix-Hallpike试验，该方法目前已成为最普遍的诊断方法。有研究报道，BPPV患者男女比例为1∶1.5～1∶2.2[3]，好发于中老年人，发病高峰期在40～60岁，右侧受累多于左侧[4],占所有眩晕症的17%～20%[5]。本组结果显示，男女比例为1∶1.22,平均年龄为50.8岁，高峰期在40～60岁，左右耳受累比例为1∶1.14，占所有眩晕的17.6%，这些结果与文献报道相近。

BPPV的发病原因和机制尚未明确，可能是由于椭圆囊囊斑耳石脱落到半规管或黏附到壶腹嵴并随体位改变而引起眩晕，分为管结石和嵴顶结石症。3个半规管左右耳均可发生，以此分为后半规管、外半规管、前半规管和2个或2个以上半规管受累的混合型BPPV 4个类型。后半规管型最常见，其次是水平半规管型、混合半规管型，前半规管型最少见。本组资料中后半规管占59.4%，水平半规管占26.3%，前半规管占1.2%，混合半规管7.5%。临床上还存在一类被称为主观性BPPV(subjective BPPV, S-BPPV)的疾病。这些患者的主诉与常见的BPPV(相应称为客观性BPPV)一致，然而变位试验仅能诱发出眩晕而无眼震，使用手法复位往往也能取得较好疗效[6]。一般而言，S-BPPV的总有效率低于客观性BPPV。Tirelli等[7]首次报道了此类患者,其使用手法复位治愈率为60.46%，缓解率为32.56%。Haynes等[8]第1次提出“S-BPPV”的概念,其复位总有效率为86%。本组资料共发现9例S-BPPV，后半规管7例、水平半规管2例。通过手法复位治疗除1例水平半规管S-BPPV无明显疗效，其余均得到不同程度的好转，3个月总有效率为88.9%，与以上报道基本符合。由于本组研究该类病例较少，更详细、准确的数据有待进一步累积临床病例。

Dix-hallpike试验及滚转试验分别用来检测垂直半规管和水平半规管。其中Dix-Hallpike试验可用来检查同侧后半规管和对侧前半规管，滚转试验可用来检测水平半规管。有时通过裸眼观察很难发现振幅较小的眼震，借助Frenzel眼镜或红外视频眼震记录仪可提高诊断率。

BPPV变位试验诱发的眩晕和眼震具有以下几个特点：①潜伏期：头位改变后1～15 s出现眩晕和眼震。②短暂性：眩晕和眼震一般持续5～60 s，有少数超过1 min。③重复性：重复行变位检查可诱发出相同性质的眩晕和眼震。④疲劳性：短期内多次行变位检查，眩晕和眼震的强度会逐渐减弱。⑤转换性：变位检查后当头位回复到原来位置时可再次诱发眩晕和眼震。⑥衰减性：变位检查诱发的眩晕和眼震初期迅速增强，后逐渐减弱至消失。后半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时，出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震持续时间<1 min；嵴顶结石症持续时间>1 min。外半规管BPPV的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重(管结石)；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向健侧为重(嵴顶结石)。水平半规管BPPV眼震的持续时间为数秒至数分钟不等。前半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震持续时间<1 min；嵴顶结石症持续时间>1 min。

耳石手法复位已经被证实是治疗BPPV的有效且安全的方法。原理为针对不同半规管的解剖结构特点，借助头位的定向运动，使脱落耳石依靠自身重力作用从受累半规管中回到椭圆囊。虽然BPPV有自愈倾向，但通过复位治疗可以迅速缓解症状，明显缩短病程。本组资料手法复位1周有效率为84.4%，3个月有效率为93.0%，疗效满意，也证实了复位治疗的有效性。

BPPV常有复发倾向，复发间隔时间长短不一，年复发率为10%～15%。影响复发的因素有很多，有文献[9]报道主要为年龄、头部外伤史、偏头痛、内耳病毒感染、继发性膜迷路积水、突发性耳聋、前庭神经炎、骨质疏松及有多次复发者等。复发时受累的半规管可与前次发作时不同，给予相应的手法复位治疗仍然有效。

部分患者复位治疗有效后仍感觉有头昏、走路不稳等症状，程度不一，持续时间多在1周以内，也有个别持续数月。原因可能为重新回到椭圆囊的耳石改变了椭圆囊斑的敏感度，需要时间重新适应这种改变。

随着越来越多的临床医师逐渐熟悉这一多发的眩晕疾病，使得BPPV的诊治率有了明显上升。但还是有部分医院的医师对这一疾病认识不够。本文总结了一些在BPPV诊疗过程中需要注意的事项：①询问病史应尽可能详细，并重点关注眩晕是否与体位有关，持续时间是否短暂。②做变位试验前应耐心向患者和家属交代清楚将要做的检查和目的及在此过程中出现剧烈眩晕属正常现象，取得患者配合，保证不闭眼。最好有家属在旁陪护，以减轻患者恐惧感并防止出现耳石危象而摔倒。③正确判断受累半规管的侧别和类型是治疗成功的关键，有些眼震不明显的可以借助于红外视频眼震记录仪。④手法复位动作在保证患者安全的前提下尽量快速准确到位，对于高龄、有严重心脏病或颈椎病的患者要慎重，动作尽可能轻柔，最好有相应的专科医师在场。⑤因本病有复发倾向，所以一些必要的疾病相关知识也要告知患者，以解除其心理障碍，并采取预防措施，减少并发症。 (本文同属前庭医学专题)

[1] Balatsouras DG, Korres SG. Subjective benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 146(1): 98-103.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)[J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(3):163-164.

[3] Neuhauser HK,Lempert T.Vertigo:epidemiologic aspects[J].Semin Neurol,2009,29(5):473-481.

[4] von Brevern M,Seeling T,Neuhauser H,et al. Benign paroxysmal positional vertigo predominantly affects the right labyrinth[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(10):1487-1488.

[5] Pames LS,Agrawal SK,Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV) [J].CMAJ,2003,169(7):681-693.

[6] 谭俊，于栋祯，冯艳梅，等. 主观性良性阵发性位置性眩晕的诊治[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2012,20(5)：349-352.

[7] Tirelli GD,Orlando E,Giacomarra V,et al.Benign paroxysmal positional vertigo without detectable nystagmus[J].Laryngoscope,2001,111(6):1053-1056.

[8] Haynes DS,Resser JR,Labadie RF,et al.Treatment of benign paroxysmal positional vertigo using the semont maneuver:efficacy in patients presenting without nystagmus[J].Laryngoscope,2002,112(5):796-801.

[9] Lee SH,Kim JS. Benign paroxysmal positional vertigo[J]. J Clin Neurol,2010,6(2):51-63.

(本文编辑 杨美琴)

试题8.答案：C。MTM的牵引机制包括多种，其中主要有旁中心凹后玻璃体脱离(PVD)所致的玻璃体黄斑牵拉、PVD之后残留的玻璃体皮质粘连、内界膜僵硬与后葡萄肿引起的外层视网膜拉伸“不顺应”和视网膜前膜，其中视网膜小动脉强直并不是主要机制。

试题9.答案：D。Bassen-Komzweig综合征是常染色体隐性遗传疾病，由于缺乏β-脂蛋白而造成肠吸收不良、脊髓小脑共济失调、眼睑下垂和进行性眼外肌萎缩，色素性视网膜病变在接近10岁发病，色素团块较典型的视网膜色素变性的色素团块大，并且不仅仅局限于视网膜赤道部；Bardet-Biedl综合征是一种常染色体遗传疾病，表现为肥胖、短指(趾)和多种畸形、牙齿异常、生殖腺发育不全和肾脏疾病，约75%患者在20岁左右因出现严重的视网膜色素变性而失明；Keams-Sayre综合征是一种与DNA缺失有关的线粒体细胞病，表现为双眼对称的上睑下垂，眼前各方向凝视时运动受限，视网膜疾病的特点是主要在后极部出现粗大色素团块；Oculodigital综合征描述的失明儿童不断的揉搓眼睛，导致眶脂肪吸收进而眼球内陷，这是Leber先天性黑朦的一个特征。

试题10.答案：C。视网膜分支静脉阻塞后持续性低视力最常见的原因是黄斑囊样水肿；视网膜色素变性中有少许病例会发生黄斑囊样水肿，全身应用乙酰唑胺治疗有效；视网膜分支动脉阻塞的视觉障碍是由黄斑缺血导致而非囊样水肿；糖尿病视网膜病变中导致视力障碍的常见原因是黄斑囊样水肿。

浙江省慈溪市人民医院耳鼻咽喉科 慈溪 315300

谢珂(Email：Mr.xieke@163.com)

2014-02-19)