腹腔镜在阑尾炎手术教学中的应用及讨论

李茂霖，赵智寒，马小干，肖卫东，李云波，李立奇，杨 桦

（第三军医大学 新桥医院普通外科，重庆 400037）

急性阑尾炎是普通外科常见疾病之一，其发病率居于外科急腹症的首位。据调查结果显示，急性阑尾炎约占同期普外科收治病例总数的10%－15%［1］。而且，急性阑尾炎在各个年龄段均有发生，发病高峰则主要集中在青年及少年。其临床表现以转移性腹痛及麦氏点压痛、反跳痛为主。但多数患者的临床表现均不典型，老年、小儿以及妊娠等特殊情况更增加了阑尾炎诊断的复杂性。目前临床治疗仍以阑尾切除术为主。由于传统的开腹手术创伤较大、恢复期较长且术后并发症较多，现已基本被腹腔镜下阑尾切除术所取代。腹腔镜阑尾切除术具有创伤较小、对机体的干扰较少且术后恢复较快等特点［2］。因此，腹腔镜阑尾切除术是普外科临床教学过程中必不可少的一环。并且，由于该技术具有直观显示组织结构、保留影像资料等特点，从而具有更加突出的教学优势。结合电视图像传播系统［3］，繆辉来等提出了电视腹腔镜在普外科教学中的应用［4］。在教学过程中，授课教师利用既往摄录的腹腔镜手术视频资料，向学生展示局部解剖位置并讲解手术全过程。这样的学习方式有助于见、实习阶段的学员提升学习热情、巩固基础知识、丰富临床经验、提高学习效率［5］。本次，作者将这种结合腹腔镜手术视频的教学方式运用于本校2010级五年制临床医学、高原医学学员的阑尾炎手术教学中，取得了良好的效果，并对这种教学方式的利弊进行总结。

1 腹腔镜阑尾炎手术的教学应用

腹腔镜技术从1901年德国医生Kelling将膀胱镜运用在活体狗的腹腔镜探查术［6］发展至今，已成为一类技术成熟、专业突出、富有特色的专科手术操作。与此同时，由于其便于记录手术全过程，因此成为了手术教学的新载体和新途径。

在本次教学前，作者挑选了10例腹腔镜阑尾手术视频。10例手术视频均为本院医师取得患者同意后拍摄，具有如下特点：①右下腹局部解剖暴露良好，阑尾毗邻关系显示清楚；②手术视野清晰，人工气腹建立良好且术中出血较少；③手术过程完整，包括术前洗手、消毒、铺单等准备过程及术后腹腔冲洗、切口缝合等收尾阶段；④病灶局部表现典型，按病理分为急性单纯性阑尾炎4例、急性化脓性阑尾炎4例、坏疽性阑尾炎2例；按人群分为青年患者5例、小儿患者2例、妊娠期妇女2例及老年患者1例。教学过程中，先让学员观看青年单纯性阑尾炎患者手术视频，以明确局部典型的解剖位置和毗邻关系、常规的手术操作过程。再观看小儿、孕妇等特殊人群的单纯性阑尾炎手术视频，以对比学习小儿阑尾炎和妊娠期阑尾炎的特点。然后，观看一些特殊类型阑尾炎手术视频以拓展学员视野。最后，再次观看青年单纯性阑尾炎患者手术视频，并在观看过程中讲解每一步操作的注意事项。

通过本次将腹腔镜技术运用到阑尾炎手术的教学中，我们发现，本校2010级临床医学、高原医学学员外科学期末考试中，阑尾炎相关试题的正确率有了明显提升。在课后与学员的交流中，了解到这样的教学方式可以抓住学员对手术的好奇心。以兴趣为引导，带领学员紧跟带教教员的教学思路，提高学习的效率和主导性，更加拉近了书本理论与临床实践之间的距离。

2 腹腔镜在阑尾炎手术教学中的优势

2.1 直观显示解剖结构和脏器病变

首先，腹腔镜阑尾炎手术通过人工气腹扩大了密闭腹腔内镜头的活动空间，让学员能够多角度、全方位地观察右下腹脏器的空间位置，且更加直观的了解阑尾发炎时的形态。其次，利用腹腔镜及成像系统，能够放大显示阑尾及周围各个毗邻脏器的结构形态及位置关系。此外，还可以将必要的文字注释添加到手术视频中，再配合教员的讲解，便更加清晰、真实、立体地展现术区解剖结构［7］，使学员对解剖结构的认识不仅仅停留在二维挂图或塑料模型上。这样的教学方式不仅符合认知的客观规律，有助于巩固基础知识［7］，同时还能提高学习兴趣。

2.2 清楚展示手术过程

通过腹腔镜摄录手术过程，配合电视手术转播，学员能够更加直观、流畅的学习腹腔镜阑尾炎手术过程。同时，在学习过程中可以随时随处停止录像并插入教员讲解，避免了学员因为某一过程的不理解而耽误对手术全过程的体会。通过回放录像，还可以对部分手术重点操作反复进行学习。这样的学习方式使学员的手术代入感更加强烈，能够更充分的学习到阑尾炎手术的精髓。此外，通过腹腔镜手术摄录技术，使手术过程展示不再受人数的限制，不仅提升了学员的学习效率，同时还减少了患者在术中感染的机会。

2.3 能够保存影像资料

由于阑尾炎手术情况复杂多变，术中不可控因素较多，无法将每一台手术都做成视频资料。因此，一些经典的腹腔镜阑尾炎手术影像可以储存于光盘中，供带教时反复使用，以保证学员的带教质量。为了进一步提升学习效率，学员可以将视频资料拷贝至私人计算机，利用个人时间进行反复学习，使学员对阑尾炎手术的记忆更加牢固、理解更加深刻。

2.4 易于激发学习热情

将腹腔镜技术运用到阑尾炎手术教学中，能够较好地激发学员的学习热情。一般而言，学员对外科学的兴趣以手术为立足点。腹腔镜阑尾炎手术视频的观看将学员的思维直接引入手术室，从而完全掌握学员的学习兴趣，在兴趣的带动下事半功倍的提高学习效率。另一方面，腹腔镜阑尾炎手术视频可以融合到CBL教学法、个体化教学法等先进的教育模式中，提升学员学习的主体意识，充分调动学员的学习积极性。

3 腹腔镜在阑尾炎手术教学中的不足

3.1 容易以偏概全

虽然录制腹腔镜阑尾炎手术的患者均为精心挑选，以满足解剖及病理表现典型性、手术过程完整性等要求，但仍旧不可避免的存在一些特殊性。在学员观看手术视频学习的过程中，容易将部分患者的特殊表现常理化、常态化，并形成错误的知识积累。从而影响学员日后在临床工作中对病情的判断和对手术的把控。

3.2 治疗目的与教学目的之间存在矛盾

腹腔镜阑尾手术的本质目的在于尽快切除患者病变的阑尾组织，从根本上治疗急性阑尾炎。术中对局部的人为操作越少，患者术后恢复越快，手术并发症发生的可能性越小。但为了同时完整的暴露局部解剖结构，对阑尾周围组织的大量翻动必不可少，一定程度上增加了患者的手术风险。同时，腔镜视野既要满足主刀医师的操作要求，又要兼顾手术视频录制的完整性、逻辑性，从而延长了患者的手术时间，增加了术后感染的机会。

3.3 缺乏整体性的空间思维

传统的阑尾手术在暴露阑尾的过程中可以让学员从腹腔整体逐渐缩小到阑尾局部，可以提前建立空间方位的概念，从而便于在观看阑尾局部处理的同时保持应有的方向感。腹腔镜下的阑尾切除术视频，为了保证主刀医师的视野需要，经常性的旋转镜头并变换镜头朝向，在学员观看视频的过程中必须临时建立方向感。对于刚刚接触临床或尚未接触临床的医学生来说，对腹腔内器官整体性的空间思维尚未完全建立，导致视频学习出现一定的难度。以腹腔镜技术为代表的微创外科将成为21世纪外科学发展的主要方向之一［8］。腹腔镜技术现已经广泛运用于外科学的手术教学当中。综上所述，作者将腹腔镜技术运用于本校2010级五年制临床医学、高原医学学员的阑尾炎手术教学中。并总结出腹腔镜在阑尾炎手术教学中具有直观显示解剖结构和脏器病变、清楚展示手术过程、能够保存影像资料、易于激发学习热情等优势，也提出了容易以偏概全、治疗目的与教学目的之间存在矛盾、缺乏整体性的空间思维等不足。这是腹腔镜系统在外科学教学中的又一次运用与体会。

［1］毕冬松，张 蕾，高海东，等.冲洗在急性坏疽、穿孔性阑尾炎治疗中的作用［J］.山东医药，2011，51（10）：51.

［2］张 晖，张德进.150例急性阑尾炎手术临床体会［J］.吉林医学，2013，34（35）：7371－7372.

［3］王成庆.电视图像传播系统在手术教学中的应用［J］.中国医学教育技术，2001，15（4）：234.

［4］繆辉来，林木生，陈 明，等.电视腹腔镜在录像系统普通外科学教学中的应用［J］.广东医学院学报，2005，23（1）：99.

［5］刘 冕，仇 明.腹腔镜胃肠道手术视频在临床教学中的应用［J］.西北医学教育，2013，21（2）：376－377.

［6］袁丽佳，吴 蓓，任渝江.腹腔镜手术对肿瘤治疗效果影响的实验研究现状［J］.西南军医，2009，11（2）：244－246.

［7］吴 帆，孟红波，宋振顺，等.肝胆外科腹腔镜技术的实习教学实践［J］.西北医学教育，2013，21（2）：181－183.

［8］肖 南，徐 静.腹腔镜系统在外科学临床教学中的应用［J］.中华医学教育杂志，2012，32（3）：412－414.