电子药历在药学服务工作中的作用

夏晖，王伊文，刘淼，朱姗薇，韩晋

(解放军第302医院药学部，北京 100039)

随着临床药学工作的全面开展以及全程化药学服务的实施，临床药师深入临床，开展临床药学查房工作，不仅面对医护人员，还直接面对患者，并协助医师共同制定合理用药方案，充分发挥医药互补的优势，提出合理用药建议，已成为临床药学工作的重点突破口。药学服务从单纯的药品保障延伸至临床，突出合理用药指导和干预，多方面确保患者用药安全、有效、经济。其中，药历作为药师参与药物治疗和实施药学服务的用药档案，其重要性日益突出，已成为临床药师开展药学服务的必备资料。而电子药历是药历借助信息化技术发展而成的新形式，具有数据全面、操作简捷、便于携带存储等诸多优点，已经成为一种新的发展趋势。利用好电子药历这一有效工具，必将对临床药学及药学技术服务的发展形成一种良好助力。

1 药历的概念与临床意义

药历是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价，也包括药师对患者进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等。通过为患者建立药历，临床药师在药学监护中可以及时发现和解决患者在治疗中与药物有关的问题，给予合理化建议，详细记录并存档备份，这在药学监护中具有重要意义。

然而，传统模式下记录药历的数据采集非常浪费时间，同时因药师的个人习惯和患者的特殊性，药历格式不够标准化。而且纸质药历不便于长期保存，在资料备份、存储、使用等方面尚不能达到令人满意的效果[1]。目前医院大多建立有完善的医院信息系统(hospital information system，HIS)，在 HIS系统中已经存在药历所需的大部分内容，但这类信息得不到有效整合和利用，完全通过人工复制记录或摘抄书写纸质药历资源利用率较低，且难以避免疏漏和差错。因此，建立记录详细，资料完整，便于储存与查询的药历成为药学服务工作中的迫切需求。

2 电子药历概述

电子药历是药历的一种特殊表现形式，是在药学服务中利用计算机技术，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整的技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料[2]。

欧阳小青等[3]报道，根据数据采集原理区分，目前国内外主要采用两种模式的电子药历。一是基于FoxPro制作的电子药历，适用于信息化程度较低的小型医院，但这种药历存在一定的缺陷，即数据显示不直观，数据不够全面，准确性较差，也未能实现药物使用情况与各种检查数据间的关联性查询，智能化程度较低。二是基于HIS平台的电子药历系统，即在现有医院数据库的基础上，通过信息化手段调用系统中已经存在的各种数据，根据需求资源整合后形成自己的电子药历。此法的优点是开发方便，数据全面、可靠，操作简捷，临床药师的工作量小，采用先进的计算机技术来实现数据采集和双向共享，为临床药师和医师搭建一个存储量大，数据处理方便，查询及输出快捷的平台，具有录入准确、便捷、数据共享的特点，为更进一步的药效分析总结提供了一个全面、可靠的数据库系统[4]。

我院目前采用的就是基于HIS的电子药历系统。该系统操作简便，可采集数据量大，便于药师使用。并且数据架构简单，无需重新建立数据库，无需增加数据服务器等硬件设备，直接从我院“军卫一号”系统中查询患者信息、检查结果、用药医嘱等相关信息，可充分整合利用医院现有医疗资源，使电子药历成为医院医疗数据、信息网络的一个重要组成部分，并配套相关的管理功能，实现安全、高效、共享、互动的效果[5]，节约成本，可以在医院间推广使用。

3 电子药历在药学服务工作中的作用

3.1 提供良好的药历制作平台 电子药历搭建独立的数据库，根据需要提取HIS中产生的患者基础信息、检验结果、临床用药记录等有价值的信息，自动导入电子药历系统并存储;有望弥补书写形式的不足，使药历资料可长期保存、共享和检索，不仅操作简便，节约时间，而且资料更丰富、更可靠、更完整。通过电子药历系统，临床药师可以方便地为患者记录详细的药历档案，完整记录患者用药信息，有针对性地提供用药指导和药学服务。通过统计分析模块自动生成相关统计信息报表，便于药师对用药信息进行统计、分析和整理，减少传统模式下不必要的工作，利用数字化手段为临床提供全方位的药学服务。

3.2 提供便于查询和共享的药学信息平台 作为智能的动态信息源，电子药历记录完整的用药信息，便于临床医师和药师之间交流共享，加强医药合作，促进医疗质量的整体提高;利用电子药历系统，可以提高查询效率，避免传统模式下资料难以查找甚至丢失的情况。丰富完整的用药信息通过关键词可以快速、准确地检索，提高临床药师的工作效率。通过对医嘱信息的分析和不合理用药干预的完整记录，将临床药师的意见与建议反馈至临床医师，便于药师与医师分享干预信息，解决临床问题，为临床治疗提供支持，共同探讨治疗方案，为个体化给药方案设计提供参考，临床药师可以系统的、有针对性的为临床提供专业和完善的药学服务，促进合理用药。

3.3 为临床药师和医师提供前瞻性研究工作平台随着临床药师下临床参与查房工作的全面展开，电子药历系统可以帮助药师主动参与临床治疗，指导合理用药，防止药源性疾病的发生。利用该系统药师可以对已用药物进行效果评价和配伍分析，通过查阅住院患者的长期医嘱和临时医嘱，结合药物特点以及病情的发展和转归，对用药档案进行整理分析。如有疑问，即深入临床，有的放矢地进一步研究[6]，对必要的关注点进行干预，发挥专业优势，主动承担对患者治疗全过程用药的监护责任，更好地服务于临床，促进临床药学的快速发展。

3.4 帮助临床药师和医师进行回顾性研究 依托电子药历系统可进行药物利用研究、联合用药现状评价和药物经济学评价等进一步研究，通过信息化手段提取现有资源，整理分析后进行更有效的利用。电子药历的建立，提高药物不良反应报告的质量，简化报表工作，增加了可操作性。为临床医师进行不良反应/不良事件的因果关系的初步评价提供参考，将药学服务拓展到药物的临床使用;为进一步开展药学监护提供了详实、可靠的临床数据;为临床药师提供了良好的工作平台，提升了药学服务水平。

3.5 规范临床药师的工作流程，显著提高临床药师工作效率 由于临床药师需要在不同病区轮转，临床查房工作繁忙，同时还需要进行病案分析、用药监护、用药教育、参加会诊等工作，工作流程存在一定的随意性。临床药学服务迫切需要建立规范化的工作流程，确保工作质量。运用电子药历系统，在药学查房和会诊前查看药学监护患者的病程记录和医嘱，了解病情进展，提前做好相应的准备，然后有针对性地开展临床查房，进行用药监护，并做好干预记录。通过使用电子药历，将临床药师的各项工作环节紧密结合，提高了临床药师工作效率，有效约束了临床药师工作随意性，保障了药历和药学监护的质量[7-8]。

4 讨论

目前电子药历在全国范围内尚未全面推广，尚无统一格式，在建立和使用过程中还有不少问题亟待解决。如电子药历和现有纸质药历存在的通病，即重记录轻分析的问题。电子药历的建立不能只是单纯照搬病历信息，这样做没有任何意义。应该重点突出用药评价和药师干预，对药师干预及建议模块进行分类细化，实现患者用药实时监测和药师及时干预，详细记录药师干预日志，对药物使用情况进行科学分析，为进一步药学研究和用药分析提供数据和依据。不同于纸质药历，电子药历还可以根据不同需求、不同研究目的等，从不同关注点对药历进行分类管理，便于研究利用数据资料。根据患者的病情可以有选择性地对药历关注程度进行设置，选择重点关注药历，便于临床用药监护工作。同时需注意充分利用电子药历检索的功能，建立药物预警，对临床治疗中的特定用药进行关注。随着电子药历发展，如果能实现患者药历资料联网，或能像银行卡或移动存储工具一样可随时更新且能随身携带，使患者药历资料能在任何一家医疗机构进行资源共享，可能将对医疗服务方式产生深远的影响。电子药历也将在促进合理用药，扩展药学服务范围，提升药学服务水平等方面起到举足轻重的作用。

[1]朱珠，从骆骆，李大魁，等.临床药师的必备资料——药历[J].中国药学杂志，2001，36:706 －708.

[2]MAGELY R B，ROBERT M.Establishing apharmaceutical caredatabase[J].Am Plarm Asese，1996，36(1):60 －62.

[3]欧阳小青，欧阳亮.通用规范型电子药历的建立[J].河北医学，2009，15(10):1256 －1258.

[4]金颐和，卢晓阳，李霞萍，等.电子药历的开发及在合理用药中的作用[J].中国现代应用药学杂志，2009，26(4):338－340.

[5]郭绍来，郭代红，刘皈阳，等.基于HIS并结合PASS的电子药历软件的研制[J].中国药物应用与监测，2008，5(2):19－21.

[6]白鸽，张瑞霞.电子病历在医院药学中的作用[J].中国现代药物应用，2009，3(7):208 －209.

[7]贺坤，雒道光，张晓然.电子药历的设计及在药学监护中的应用[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(7):665－668.

[8]贺坤，温清，苏乐群.基于Web的临床药师电子药历系统的开发及应用[J].齐鲁药事，2011，30(5):280 －282.