腹股沟疝无张力修补术术后并发症防治体会

汪繁荣 江苏省苏州市相城区第二人民医院 215143

腹股沟疝无张力修补术同传统疝修补术相比有手术创伤小［1］、术后痛苦小、恢复快、并发症少、复发率低等优点。近年来，腹股沟疝无张力修补术逐渐替代传统疝修补手术。随着生活水平提高，人们对健康要求越来越高，术后的各种并发症备受关注。我院2006年12月－2012年11月行腹股沟疝无张力修补术298例，出现并发症24例，现就其原因及防治情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者298例，女25例，男273例；年龄20～86岁，平均年龄61.5岁。其中斜疝患者275例，直疝20例，复合疝3例。接受充填式网塞和腹膜前修补式。

1.2 材料 采用聚丙烯材质网塞及加强平片和善释腹膜前补片。

1.3 麻醉 205例采用Braun区域阻滞加局部浸润麻醉，椎管内麻醉。

1.4 手术步骤 （1）取腹股沟韧带上2.0cm平行于腹股沟韧带切口，下端起于耻骨结节，上端略超过腹股沟韧带中点，长约6～8cm，逐层切开达腹外斜肌腱膜并显露腹股沟管外环。（2）在腹外斜肌腱膜内环和外环连线上切一小口，提起腹外斜肌腱膜用组织剪紧贴腹外斜肌腱膜分别向内环和外环方向稍作潜行分离后，再沿腹外斜肌腱膜纤维方向将其剪开。（3）沿肌纤维方向切开提睾肌和精索筋膜，注意保护附着在提睾肌表面的髂腹股沟神经，找到疝囊将其提起，剥离疝囊周围纤维组织，疝囊较小时仅作疝囊高位游离，不打开疝囊，不做高位结扎；过大疝囊从中间横断重建疝囊，大小以恰好能出入网塞为宜并做高位分离。（4）将精索从筋膜床游离起，近端游离至内环，远端游离达阴囊上口处。（5）将高位游离的疝囊回纳入腹腔，置入网塞，底端网塞边缘与内环周缘的组织缝合3～4针。（6）将平片平整置腹股沟后壁，其圆形口两侧围绕精索后用1号丝线缝合在一起，平片与周围组织适当缝合固定以免平片卷曲。（7）近解剖层次缝合腹外斜肌腱膜，重建外环，缝合切口。

2 结果

术后24例出现并发症，发生率8.05%。其中，术后尿潴留9例（3.02%）均发生在椎管内麻醉的患者，经导尿处理，24～48h拔除尿管，自行小便。阴囊血肿、水肿6例（2.01%），经局部热敷等治疗后缓解。腹股沟异物感4例（1.34%），3例半年后逐渐缓解，1例经手术切除卷曲的部分补片治愈。腹股沟区疼痛2例（0.67%），1年后逐渐缓解。切口感染1例（0.34%），未取出补片，经换药，切口3周愈合。术后复发1例（0.34%），经再次手术治愈。术后患侧睾丸肿胀1例（0.34%），经理疗2个月后恢复正常。

3 讨论

1989年Rutkow和Robbins首先用网状圆锥形材料及补片行疝环充填式无张力疝修补术［2］，具有无张力、损伤小、疼痛轻、术后恢复快、术后复发率低等优点，近年来在各级医院迅速普及，成为治疗腹股沟疝的首选术式。此手术治疗过程中仍会出现各种并发症，就本院6年来出现的并发症分析如下。

3.1 术后尿潴留 本组病例均发生在椎管内麻醉的60岁以上男性患者，分析原因为患者原有不同程度前列腺增生的基础，早期病例按常规术前应用抗胆碱药物极易引起排尿功能障碍，此点引起重视后，对中老年男性患者在无特殊情况下不应用抗胆碱类药物。由于局部麻醉不会抑制患者的膀胱充盈感和排尿能力，可避免尿潴留［3］。局麻还有下列优点［4］：（1）方法简单有效、经济实用、安全。（2）无椎管内麻醉、全身麻醉所引起的并发症，不影响心、肺功能。（3）无其他麻醉方法导致腹壁肌肉完全松弛、患者无力咳嗽或不能咳嗽，不能从膨起疝块部位寻找疝囊之缺陷。（4）嵌顿和绞窄性腹股沟斜疝手术时，可避免因其他麻醉方法导致腹壁肌肉、疝环完全松弛，疝内容物突然还纳而造成探查寻找绞窄和坏死的疝内容物困难、腹腔污染等不必要麻烦。因此，只要各方面条件允许以局麻为首选。

3.2 阴囊血肿、水肿 发生在阴囊型较大疝的病例，与剥离疝面广泛或远侧疝囊边缘止血不彻底有关。后期笔者在剥离疝囊时操作轻柔得当，彻底止血，对较大疝囊在其中部横断，远侧段充分止血，对粘连严重、剥离面积大者在阴囊内放置橡皮片引流，避免了此类并发症的发生。

3.3 腹股沟区异物感 术后腹股沟区异物感与疝补片放置不平整或网塞偏大未完全置入疝囊内而突出于内环口外有关。补片卷曲堆积，瘢痕明显，尤其体型偏瘦者，术后常能在腹股沟区摸到明显结节样硬物。故放置网塞及补片前要根据术中情况适当修剪网塞大小，使其与疝囊相匹配，平片放置要平整且紧贴组织，稳妥固定防止卷曲。患者心理因素也与异物感有关。恐惧、害怕、不信任感都会增加患者腹股沟区异物感和不适感的发生，做好医患沟通和心理疏导，患者短期内会明显感觉异物感减轻。

3.4 术后局部疼痛 与髂腹下神经、髂腹股沟神经不同程度损伤有关。损伤种类常见有切断、撕裂、缝扎、补片压迫等情况，所以术中解剖层次清晰，切开腹外斜肌腱膜及提睾肌时仔细辨认并保护神经，缝合时避免缝扎神经，固定补片时不要缝扎到高度敏感和神经分布丰富的耻骨结节和耻骨骨膜上［5］，而是固定在该处的腱膜组织上并注意勿压迫两支神经，可避免此类并发症的发生。

3.5 切口感染 除患者全身状况不良外，主要见于手术部位术前已存在局部感染或医源性感染。做好患者的术前准备，由于剃毛可能损伤皮肤或引起微小的皮肤创口，这些小伤口可成为细菌侵入体内的门户，而且从细菌侵入到繁殖形成感染至少需要6～8h的时间。缩短备皮至手术的时间，尽量在术前30min内，改革备皮方法，严格手术室管理和无菌操作，高龄及巨大疝囊患者术前应用抗生素［6］，可预防手术切口感染并发症的发生。

3.6 术后复发 本组复发1例为老年人的巨型斜疝，根据老年人腹股沟斜疝的特点，往往腹横筋膜缺损严重，由于腹横筋膜是防止疝发生的主要屏障［7］，所以，对老年人疝特别是巨型疝修补的重点是修复破损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性，是防止此类型疝复发的关键。

3.7 患侧睾丸肿胀 缺血性睾丸炎［8］，为游离精索时精索血管损伤或内、外环缝合过紧所致，所以在剥离疝囊游离精索及重建内、外环时要慎重。此例患者分析原因为精索血管损伤所致，经抬高阴囊、局部热敷等理疗，精索血管侧支循环建立，2个月后睾丸恢复正常大小，症状消失。

［1］李基业，杜俊东，姚胜，等 .无张力疝与传统腹股沟疝修补术患者术后内分泌应激反应比较观察〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2005，12（2）：170－173.

［2］Rutkow IM，Robbins AW.Meshplug hernia repair：a followup report〔J〕.Surgery，1995，117：597－598.

［3］罗开元.普通外科手术策略与技巧〔M〕.北京：科学技术出版社，2009：631.

［4］李福年，周荣祥.腹壁与疝外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：485.

［5］华雷，韩峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用〔J〕.中华实用外科杂志，2001，18（2）：286.

［6］王勇，张晶.预防性应用抗生素对腹股沟无张力疝修补术切口感染的 meta分析〔J〕.中华普外科杂志，2013，6：356.

［7］李福年，周荣祥.腹壁与疝外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：239.

［8］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：1282.