自身免疫性溶血性贫血合并甲状腺功能亢进症1例

李玉玲，余帮伟，覃骏，李红

罕少见病例

自身免疫性溶血性贫血合并甲状腺功能亢进症1例

李玉玲，余帮伟，覃骏，李红

贫血；溶血；自身免疫；甲状腺功能亢进症；糖皮质激素

患者，女，48岁。 因发作性心悸15 d就诊心内科，表现为活动后心跳加快，乏力，尿黄，病后未行特殊处理。心内科查血Hb 58 g/L，网织红细胞百分比24.29%，PLT 346×109/L；肝功能：AST 42 U/L，ALT 45 U/L，总胆红素(TB)112 μmol/L，直接胆红素(DB)16.9 μmol/L，间接胆红素(IBil)95.1 μmol/L，γ-转肽酶59 U/L，肾功能正常，尿胆原(+)。诊断：溶血性贫血？转入血液科。否认高血压、心脏病、肾病、肝炎、结核等病史；否认输血史；自述链霉素、青霉素过敏史；否认相关疾病家族史。查体：T 36.2℃，R 20次/min，P 90次/min，BP 136/80 mm Hg。重度贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染，睑结膜苍白，左侧眼球明显突出，甲状腺I度肿大，质韧，无压痛，心肺检查无异常，腹软，肝脾未扪及，双下肢无水肿。实验室检查：乙肝病毒标志物示HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性；丙肝抗体阴性；血型O型Rh阳性；甲状腺功能示FT38.9 pmol/L、TT32.94 nmol/L、FT430.0 pmol/L、TT4216 nmol/L，均增高，TSH 0.187 mU/L降低，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)20.6%正常范围，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 456.7 IU/ml增高；直接抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性(抗IgG及抗IgG、C3d均阳性)；抗核抗体(ANA)、抗双链DNA (dsDNA)、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗RNP 、抗SCL-70、抗JO-1等均为阴性。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常; 类风湿因子 RF正常，超敏C反应蛋白正常；红细胞CD55、CD59表达均正常。测狼疮抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体(ACA)均阴性；肿瘤相关因子: CEA、AFP、CA-125、CA- 153、CA- 199 均正常；右股骨骨密度测定示右股骨骨质轻度流失；甲状腺彩色超声示甲状腺稍大(左、右叶分别为1.7 cm，峡部厚0.3 cm)并血流信号增多，双眼球彩色超声未见明显异常；肝胆脾及泌尿系彩色超声示脾稍大(脾厚4.2 cm)，双肾、膀胱未见明显异常；心脏彩色超声示左房稍大(36 cm)，二、三尖瓣少量反流；胸部CT未见明显异常；骨髓细胞学示增生明显活跃(+)，红系比例增高达63.5%，可见泪滴红；Ret 6.8%。外周血涂片示可见点彩红、有核红及球形红细胞。诊断：自身免疫性溶血性贫血，甲状腺功能亢进症并甲状腺功能亢进突眼 。予以糖皮质激素(初始量地塞米松10 mg/d)，辅以护肝、护胃、碱化尿液等治疗。未予抗甲状腺治疗，治疗1个月后，复查Coombs试验阴性；肝功能示：TBil 24.2 μmol/L，CB 10 μmol/L，UCB 13 μmol/L；甲状腺功能示：FT35.46 nmol/L，TT31.23 nmol/L较前下降，FT4(31 pmol/L)，TT4113.5 nmol/L，TSH 0.005 mU/L；血常规恢复正常，地塞米松减量为7.5 mg/d；尿胆原(-)。目前泼尼松2.5 mg/d口服，溶血持续控制，甲状腺功能正常，突眼征已明显缓解。

讨论自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是一种获得性溶血性疾病，系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种溶血性贫血[1，2]。可继发于自身免疫性疾病、恶性淋巴增殖性疾病等，AIHA继发于甲状腺功能亢进较少见报道。本文患者发病以溶血性贫血为首发，直接抗人球蛋白试验阳性。排除了结缔组织病，淋巴细胞增殖性疾病、感染等。单纯给予糖皮质激素治疗，溶血得到控制，抗人球蛋白试验转阴，甲状腺功能逐渐恢复正常，突眼症缓解。提示溶血与甲状腺功能亢进可能存在相同的免疫功能异常。

Nagaratnam等[3]认为AIHA与Graves病有着缺乏抑制性T细胞活性的共同免疫背景。有研究显示抗甲状腺药物可提高循环血液中抑制性T细胞数量，减低辅助性T细胞及自然杀伤性T细胞数量[4]，结果显示抗甲状腺药物可能有免疫抑制效果。

血清中存在针对TSH受体的特异性自身抗体(TRAb)是Graves病的主要特征，TRAb是单克隆自身抗IgG2[5]，能够非特异性吸附红细胞表面[6]，本患者Coombs试验红细胞表面吸附的抗体是IgG，TRAb很有可能交叉作用红细胞，故用激素治疗AIHA降低红细胞表面抗体生成控制溶血，对促甲状腺素受体IgG2单克隆自身抗体生成抑制应该有效，从而对控制甲状腺功能有效，基本机制需要进一步探讨。

Shimohakamada等[7]研究发现疾病可能存在遗传倾向。Yashiro等[8]通过对Graves病家族研究推测遗传因子可能对疾病发病机制起了关键性作用。

综上所述，AIHA和甲状腺功能亢进症同属自身免疫性疾病，二者有可能同时发生，或相继单独出现。甲状腺功能亢进合并血AIHA的发病机制可能有以下3种：(1)免疫机制；(2)遗传易感性；(3)甲状腺功能亢进的高循环状态在损害红细胞表面抗体起了重要作用。

1 沈桂林，刘芳，闫翔，等.以慢性萎缩性胃炎为突出表现的老年甲状腺功能亢进症17例分析[J].疑难病杂志，2011，10(1)：65.

2 薛建设，郭晓波，刘颖，等.甲状腺功能亢进症患者甲状腺动脉和肝动脉血流动力变化及临床意义[J].疑难病杂志，2012，11(3):197-199.

3 Nagaratnam N,Chetiyawardana AD,Wijesundere A.Haemolytic anemia,Graves'disease,autoantibodies,IgM paraproteinemia,lymphoreticular disease and recurrent meningitis:A case report[Z],1978:271.

4 Cooper DS.Antithyroid drugs[J].N Engl J Med,1981,25(1):3.

5 Michalek K,Morshed SA,Latif R,et al.TSH receptorautoantibodies[J].Autoimmun Rev,2009,9(2):113-116.

6 Sato A,Zakarija M,Mckenzie JM.Characteristics of thyrotropin binding to bovine thyroid plasma membranes and the influence of human IgG[J].Endocr Res Commun,1977,4(2):95-113.

7 Shimohakamada Y,Fukuda N,Shinohara K,et al.Simultaneous occurrence of Basedow's disease and autoimmune hemolytic anemia[J].Rinsho ketsueki,2001,42(4):328-331.

8 Yashiro M,Nagoshi H,Kasuga Y,et al.Syndrome associated with graves disease[J].Intern Med,1996,35(12):987-990.

442000 湖北医药学院附属人民医院血液科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.034

2014-04-16)