急性脑梗死患者动脉溶栓中静脉充盈早现与脑出血发生的关系研究

毛森林，马翊竑，姚海乾，王澎伟，李明杰

论著·临床

急性脑梗死患者动脉溶栓中静脉充盈早现与脑出血发生的关系研究

毛森林，马翊竑，姚海乾，王澎伟，李明杰

目的探讨急性脑梗死患者动脉溶栓中静脉充盈早现征象与溶栓并发脑出血的关系。方法纳入急性脑梗死患者145例行动脉溶栓治疗，并同时行脑血管造影，依据造影过程中静脉充盈早现征象的有无分为静脉充盈早现组42例和无静脉充盈早现组103例，比较2组并发脑出血的发生率。再将静脉充盈早现组分为丘脑纹状体静脉充盈亚组18例和脑皮质静脉充盈亚组24例，比较该2个亚组并发脑出血的发生率。结果静脉充盈早现组较无静脉充盈早现组并发脑出血的发生率增高(26.2% vs. 1.9%)，差异有统计学意义(χ2=18.626，P<0.01)；丘脑纹状体静脉充盈亚组并发脑出血的发生率高于脑皮质静脉充盈亚组(44.4% vs. 12.5%)，差异亦有统计学意义(χ2=3.903，P<0.05)。结论动脉溶栓过程中出现静脉充盈早现征象(尤其是丘脑纹状体静脉)提示溶栓并发脑出血的风险增大。

急性脑梗死；动脉溶栓；静脉充盈早现；脑出血

溶栓治疗在脑梗死的超早期治疗中具有重要的地位。除传统的静脉溶栓外，伴随着介入治疗学的发展，动脉溶栓作为一种积极有效的治疗措施，可将溶栓药物靶向作用到闭塞血管，日益广泛应用。如何评估动脉溶栓中脑出血的发生风险，是人们比较关注的问题。如果在动脉溶栓造影过程中存在某种影像学征象，用来反映其并发脑出血的风险性，则对指导动脉溶栓治疗大有裨益。静脉充盈早现作为缺血脑组织造影时的一种表现，可反映局部脑组织呈过度灌注状态[1,2]，它是指在脑动脉造影动脉期即可显示脑静脉结构的一种征象。但该征象在动脉溶栓过程中对脑出血的预测价值尚不明确，现探讨动脉溶栓中静脉充盈早现征象与溶栓并发脑出血的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2013年12月我院神经内科收治的急性脑梗死患者145例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]，并经头颅断层扫描(CT)或磁共振(MR)证实。其中男75例，女70例，年龄45～65 (56.2±1.3)岁；病程1.0～5.5(4.1±1.3)h；合并症高血压101例, 糖尿病37例；入组者临床表现有偏身感觉障碍者73例，偏瘫130例，失语31例；按照牛津郡社区卒中分型 (OCSP)[4]：完全前循环梗死(TACI)36例，部分前循环梗死(PACI)66例，后循环梗死(POCI)43例。

1.2 选择标准 参考“中国急性缺血性脑卒中诊治指南”[4]作为动脉溶栓的入选及排除标准。纳入标准:(1)年龄18～80岁；(2)发病﹤6 h内(椎—基底动脉系统<12 h)；(3)治疗前有明确的神经功能缺损体征，脑功能损害体征持续时间超过 1 h，且比较严重(肢体瘫痪<3级)；(4)颅脑CT排除颅内出血，且无早期大面积低密度病灶；(5)患者或家属充分知情，且签署同意书。排除标准：(1)既往有颅内出血史，包括可疑的蛛网膜下腔出血、近3个月明确头颅外伤史、近3周内有消化或泌尿系统出血、近2周内曾行大型外科手术、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；(2)近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，不包括陈旧腔隙性脑梗死而未遗留神经功能缺损体征者；(3)严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者；(4)体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；(5)已口服抗凝药，且国际标准化比值(INR)>1.5；48 h 内接受过肝素治疗(APTT超出参考范围)；(6)血小板计数<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；(7)收缩压>180 mm Hg 和/或舒张压>100 mm Hg；(8)妊娠及不合作；(9)血管造影显示大脑中动脉闭塞。

1.3 方法

1.3.1 动脉溶栓： 治疗前患者予常规术前准备，首先予肝素5 000U静脉注射，并以后在治疗过程中每小时追加肝素1 000U静脉注射，使全身肝素化达4 h。经股动脉局麻后，按Seldinger法行股动脉穿刺，置入6F股动脉鞘，然后行脑血管造影检查(数字全血减影造影机，飞利浦FD20)，以进一步明确病变的责任血管，将微导丝顶端留置于闭塞部位近端的责任血管内或尽可能使其顶端接近病变的责任血管，然后撤出导丝, 再用微导管在靶血管闭塞点或患侧颈内动脉进行溶栓治疗。将尿激酶10～20万U溶于0.9%氯化钠溶液50 ml中，以微量泵1万U/min持续泵入。尿激酶最大用量为100万U，每泵入尿激酶10万～20万U则通过导管造影，了解闭塞脑血管的再通情况，如病变血管再通后终止溶栓治疗。动脉溶栓过程中血压控制在不超过160/90 mm Hg的水平[5]。溶栓过程中密切监测患者血压及神经功能，出现明显异常应立即终止治疗对症处置。

1.3.2 静脉充盈早现： 动脉溶栓治疗过程中每泵入尿激酶10U～20万U则行脑血管造影检查，观察有无静脉充盈早现征象。脑血管造影的时相分为动脉期、毛细血管期、静脉期。若动脉期即可提前显示脑静脉结构如丘脑纹状体静脉、大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉等，即认为有静脉充盈早现存在。根据造影时表现可分为2类[6]：丘脑纹状体静脉充盈和皮质静脉充盈。

1.4 疗效判定标准 (1)动脉溶栓治疗过程中行脑血管造影以观察闭塞血管的再通情况，脑动脉溶栓后的血管再通程度参照急性心肌梗死溶栓实验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分级[7]标准：0 级(无灌注)，血管闭塞远端无前向血流;1 级(渗透而无灌注)，造影剂部分通过闭塞部位, 但不能充盈远端血管;2 级(部分灌注)，造影剂可完全充盈冠状动脉远端, 但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓;3 级(完全灌注)，造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。0～1级为血管再通不良；2～3级为再通良好。(2)溶栓24 h 后复查头部CT以明确有无颅内出血情况发生。

1.5 统计学方法 利用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，2组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 动脉溶栓结果 脑血管造影检查示所有阻塞的动脉清晰可见：动脉溶栓后阻塞动脉TIMI 3级24例 (16.6%)，TIMI 2级52例 (35.8%)，TIMI 0～1级69例 (47.6%)。

2.2 静脉充盈早现 急性脑梗死患者145例，脑血管造影检查示静脉充盈早现征象共42例(29.0%)，其中丘脑纹状体静脉充盈18例(12.4%)，皮质静脉充盈24例(16.6%)。

2.3 动脉溶栓并发脑出血 以脑血管造影检查有无静脉充盈早现征象分为2组：静脉充盈早现组42例中并发脑出血11例(26.2%)，其中TIMI 3级3例， TIMI 2级6例， TIMI 0～1级2例；无静脉充盈早现组103例中并发脑出血2例(1.9%)，静脉充盈早现组脑出血发生率明显高于无静脉充盈早现组(χ2=18.626，P<0.01)。 根据造影时不同部位表现可分为2类：丘脑纹状体静脉充盈和皮质静脉充盈。丘脑纹状体静脉充盈亚组18例并发脑出血8例(44.4%)，脑皮质静脉充盈亚组24例并发脑出血3例(12.5%)， 2亚组比较差异亦有统计学意义(χ2=3.903，P<0.05)。

3 讨 论

脑梗死是严重威胁人类健康的疾病之一，具有发病率高、致残率高、复发率高的特点。溶栓治疗、抗血小板治疗、卒中单元被认为是有效的治疗方法。其中，溶栓治疗可以实现闭塞血管的再通，重建脑血流，使局部受损脑组织的血液重新再灌注，从而挽救缺血半暗带，迅速恢复受损伤的神经功能，被认为是最有效的脑卒中治疗方法[8]，在缺血性脑卒中的治疗中具有重要的地位。如何迅速有效地通过超早期溶栓实现脑血管再通，一直是神经科研究的热点。缺血性脑卒中是由各种原因所致急性脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的综合征[9]。正常情况下流经脑组织的血液为750～1 000 ml/min，为心脏每搏输出量的1/5，脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%～30%，脑细胞的主要能量来源为葡萄糖的有氧代谢，几乎没有能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感。脑动脉血流持续中断10～15 min神经元就会发生不可逆性损害而坏死[10]，因此在缺血性脑血管病超急性期采取积极的治疗措施恢复血供尤为重要。时间就是大脑，溶栓越早，再通率越高。大规模临床试验证明了脑卒中起病4.5 h内，静脉应用rt-PA溶栓是有效的[11]。缺血性脑卒中的溶栓时间窗通常定义在6 h以内[12]。动脉内溶栓治疗则是将血管内治疗技术与溶栓药物治疗相结合的治疗措施，能够直接发现并作用于闭塞脑血管，以最快速度恢复病变部位的血供，挽救尚未死亡的神经元[13]。理论上, 动脉溶栓治疗可以在血栓局部形成更高的血药浓度, 有效地溶解血栓, 并可减少药物的用量以及由此带来的不良反应。有研究表明，梗死侧动脉直接注药的局部血药浓度是同剂量静脉给药的9倍，且再通率及预后均优于静脉溶栓[14，15]。

溶栓治疗作为缺血性脑卒中最有效的治疗方法，其最大的不良反应就是并发脑出血的风险。因而，无论在静脉还是动脉途径溶栓过程中，最令人关注的问题之一就是如何评估溶栓过程中脑出血的发生风险。静脉充盈早现是缺血性脑卒中患者脑血管造影的一种影像学表现。一般认为其发生机制可能是缺血后的脑血管显著扩张，造影剂快速通过血管，从而导致动脉期显示脑静脉结构，故静脉充盈早现提示局部脑血液循环增加，并反映出了局部脑组织呈过度灌注状态，处于过度灌注状态的脑组织出血风险增加。本研究中145例脑梗死患者有静脉充盈早现征象者与无静脉充盈早现者脑出血的发生率差异显著，表明静脉充盈早现征象对预测脑出血并发症有较高的应用价值。因此在动脉溶栓过程中一旦发生静脉充盈早现，则应立即终止进一步的血管再通治疗，并严格控制血压，以尽量避免脑出血的发生。静脉充盈早现可分为丘脑纹状体静脉充盈和脑皮质静脉充盈两类，研究表明丘脑纹状体静脉充盈和脑皮质静脉充盈者脑出血的发生率差异显著；丘脑纹状体静脉充盈者脑出血的发生率更高，提示在静脉充盈早现中丘脑纹状体静脉充盈对预测脑出血并发症具有更高的应用价值。本研究中103例患者无静脉充盈早现，并发脑出血仅2例(1.9%)，从另一方面表明在动脉溶栓过程中若无静脉充盈早现，则并发脑出血的风险性极低，指示进一步治疗是较为安全的。

因本研究未采用多元回归分析方法，故尚不明确静脉充盈早现是否为预测脑出血并发症的相对独立的危险因素。此外，静脉充盈早现持续时间的长短对脑出血的发生率有何影响尚待明确。总之，在动脉溶栓过程中应注意有无静脉充盈早现，一旦出现静脉充盈早现，尤其在脑深穿支血管供血区域，则高度提示可能出现脑出血并发症，为预防脑出血，应立即停止动脉溶栓并严格控制血压。

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Correlationbetweenearlyvenousfillingduringintraarterialthrombolysisandcerebralhemorrhagiccomplicationsinpatientswithacutecerebralinfarction

MAOSenlin,MAYihong,YAOHaiqan,WANGPengwei,LIMingje.

DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

ObjectiveTo investigate the relationship between early venous filling and brain hemorrhage during thrombolysis in patients with thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.MethodsOne hundred and forty-five cases of patients with acute cerebral infarction who treated with arterial thrombolysis were enrolled, cerebral angiography were performed, on the basis of early venous filling sign, patients were divided into venous filling group with 42 cases and no venous filling group with 103 cases, cerebral hemorrhage rate were compared between the 2 groups. Then the vein filling group was divided into thalamostriate vein filling sub group with 18 cases and cerebral cortical vein filling sub group with 24 patients, cerebral hemorrhage rate was compared between the 2 sub-groups.ResultsVenous early filling group has higher incidence of cerebral thrombosis than in the no venous filling group (26.2% vs. 1.9%), the difference was statistically significant (χ2=18.626,P<0.01); thalamostriate vein filling subgroup's cerebral hemorrhage incidence was higher than that of cerebral cortical vein filling subgroup (44.4% vs. 12.5%), the difference was statistically significant (χ2=3.903,P<0.05).ConclusionVenous filling early signs in arterial thrombolysis process (especially the thalamostriate vein thrombolysis) prompted the risk of cerebral hemorrhage complication.

Acute cerebral infarction；Arterial thrombolysis; Early venous filling ; Cerebral hemorrhage

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.007

2014-05-25)