舒肝片辅治肥胖型2型糖尿病胃轻瘫患者的 疗效观察

张华，冯红，张利欣

论著·临床

舒肝片辅治肥胖型2型糖尿病胃轻瘫患者的 疗效观察

张华，冯红，张利欣

目的探索舒肝片辅治肥胖型2型糖尿病胃轻瘫患者的临床效果。方法选取2012年1月—2013年12月收治的肥胖型2型糖尿病胃轻瘫患者120例，随机分为2组，观察组65例，对照组55例，2组均给予常规降糖治疗，观察组加服舒肝片4片，每天2次；对照组不加服任何药物。2组疗程均为30 d。疗程结束时观察2组临床症状评分、血浆瘦素、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)水平、胃排空率、胃电图变化。结果观察组总有效率高于对照组(90.77% vs. 29.09%，P<0.05)。观察组治疗后各项临床症状积分及症状总积分与治疗前、对照组治疗后比较差异有统计学意义(P均<0.05)。观察组治疗后瘦素水平较治疗前、对照组治疗后降低(P<0.05)，GLP-1水平较治疗前无变化(P<0.05)；对照组治疗后瘦素、GLP-1水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组胃腔排空率、胃电图显示的平均幅值较治疗前及对照组治疗后升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论舒肝片可降低糖尿病患者体内瘦素水平，从而影响胃排空，临床疗效好，为治疗肥胖型2型糖尿病合并胃轻瘫患者提供临床依据。

糖尿病，2型；胃轻瘫；瘦素；肥胖

糖尿病(DM)是一种严重危害人类健康的慢性、代谢性疾病。糖尿病胃轻瘫是糖尿病常见的慢性并发症之一，发病率高，最新的研究表明，74.4%的1型糖尿病患者合并胃轻瘫，国内文献报道，2型糖尿病住院患者的胃排空延迟发生率高达29.6%～65.0%[1]，主要表现为餐后饱胀、呕吐等。虽然不增加患者的病死率，却严重影响了患者的生活质量[2]。大多数学者认为，其发病机制主要与胃肠道自主神经病变、高血糖、调节肽(瘦素等)及代谢紊乱有关[3]。近年来，瘦素(Leptin)与胃肠动力的研究越来越多，有文献报道，瘦素是启动餐后胃部运动的激素[4]，本实验通过观察胃轻瘫患者体内瘦素的水平及胃电图的相关指标，探讨舒肝片是否通过降低糖尿病患者体内瘦素、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)水平，从而影响胃排空，为治疗肥胖型2型糖尿病合并胃轻瘫提供科学的临床依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准 (1)纳入标准：所选患者均符合2型糖尿病合并胃轻瘫西医诊断标准及肥胖标准，相关标准制定参照“糖尿病中医防治指南”[5]：①糖尿病病程5年以上；②恶心、呕吐、早饱、餐后腹胀、腹痛等症状；③钡餐或者胃镜示胃收缩无力，排空速度迟缓>6 h；④肥胖标准：体质量指数≥30 kg/m2。中医辨证：参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)[6]治疗胃脘痛指导原则，选择肝胃不和证：①主症：胃脘胀满或胀痛；胁肋胀痛；嗳气；泛酸；②次症：胸闷；食少；大便不畅；两肋刺痛；③舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。具备上述主症2项，并应兼具次症2项以上，结合舌脉即可诊断。(2)排除标准：所有患者均排除器质性胃肠道等消化系统疾病所致胃肠道症状。

1.2 临床资料 选择石家庄市第二医院2012年1月—2013年12月收治的肥胖型2型糖尿病胃轻瘫患者120例，均符合纳入标准。随机分为观察组65例和对照组55例。观察组男30例，女35例，年龄 47～73 (62.6±3.9)岁；BMI 30.5～32.0(31.2±0.5)kg/m2；FPG 10～12 mmol/L，糖尿病病程5～9(7.6±1.2)年;并发糖尿病视网膜病变5例，糖尿病肾病2例。对照组男29例，女26例，年龄 45～78 (61.2±4.2)岁；体质量指数31.0～32.5(30.9±0.6)kg/m2；FPG 9～11 mmol/L，糖尿病病程6～8(6.9±1.7)年；并发糖尿病周围神经病变6例，糖尿病血管病变4例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.3 治疗方法 2组患者均在糖尿病饮食治疗基础上，适当运动，依据病情采用口服降糖药物或胰岛素降糖，FPG控制在6～7 mmol/L。观察组加服舒肝片(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂) 4片(2.4 g)，饭前15 min口服，每天2次；对照组不加服任何药物。2组疗程均30 d。

1.4 观察指标 2组患者于治疗前和治疗30 d后记录和检测以下指标。(1)症状评分：依据《中药新药临床研究指导原则》(试行))[6]，以恶心、胃脘胀满、食欲不振、嗳气4个症状为观察项目，按严重程度分为无症状、轻度、中度、重度4个等级，无症状为0分，轻度(偶尔出现症状或程度很轻)计1分，中度(自觉症状明显，不影响生活和工作)计2分，重度(症状明显，且影响生活、工作)计3分，累计所有症状总分，计算症状总积分。(2)GLP-1、瘦素检测：疗程结束后2组均空腹8 h以上，抽取空腹肘静脉血5 ml检测, 用酶联免疫法(ELISA)测定, 采用美国Biological公司生产的试剂盒。(3)胃排空率测定：采用钡条法，检查前3 d停用对胃肠功能有影响的药物，禁食10 h以上，于早上7∶00进食标准餐，用10 min时间进餐，在此过程中，分5次吞服20个钡条，进餐3 h后行胃肠道造影，计算3 h钡条排出胃腔的百分率。胃排空率=(20-胃内钡条数) /20×100%。(4)胃电图监测：采用双导智能胃肠电图仪(中国科学院合肥分院医疗仪器厂生产)，计算餐后的胃电图平均幅值和正常节律的百分比。

1.5 疗效判断 治疗30 d后评价2组总有效率。依据《中药新药临床研究指导原则》(试行)[6]，痊愈: 症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效: 症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效: 症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%； 无效: 症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组显效率和总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组临床有效率比较 [例(%)]

2.2 临床症状评分比较 观察组各项临床症状积分及总积分治疗后较治疗前明显下降(P<0.05)，对照组均无明显变化。与对照组相比，观察组各项临床症状积分及总积分明显下降(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床症状评分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.3 血浆瘦素、GLP-1水平比较 观察组瘦素水平治疗后较治疗前明显下降(P<0.05)，GLP-1水平治疗后较治疗前无明显下降(P>0.05)；对照组瘦素水平、GLP-1水平与治疗前均无明显变化。与对照组治疗后相比，观察组治疗后瘦素水平明显下降(P<0.05)，GLP-1水平无明显变化(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清瘦素、GLP-1水平变化比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.4 胃排空率变化 观察组治疗后胃排空率较治疗前显著升高(P<0.05)，且较对照组治疗后明显升高(P<0.05)，而对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组胃排空率比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.5 胃电图变化比较 观察组平均幅值较治疗前明显升高(P<0.05)，而对照组变化不明显(P>0.05)，且治疗组治疗后较对照组治疗后明显升高(P<0.05)。见表5。

表5 2组胃电图平均幅值比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

3 讨 论

糖尿病胃轻瘫是糖尿病常见的并发症之一,是继发于糖尿病基础上的以胃动力低下为特点的临床症候群,其显著特点是无胃肠的机械梗阻出现胃排空延迟，主要症状为胃脘胀满、食后腹胀、早饱、厌食、嗳气等。现认为糖尿病胃轻瘫是一个多因素疾病，近年来，调节肽与胃肠动力的研究越来越多，包括瘦素、生长抑素等。瘦素是由脂肪细胞分泌的细胞因子，可调节食欲，参与免疫调节，抑制胃肠道运动，糖尿病胃轻瘫患者体内瘦素水平升高，而瘦素水平过高又可增加交感神经活性，进而使儿茶酚胺分泌量增加，从而抑制胃蠕动，引起胃轻瘫。瘦素对胃排空的中枢调节器官是下丘脑，瘦素与血脑屏障上的受体结合，通过调节神经元活动,使近端胃舒张和远端胃收缩,餐后小肠移行性复合运动(MMC)II期为运动模式的产生,最终引起胃排空延迟。在进食情况下，迅速将瘦素分泌到胃液中，部分与十二指肠中的受体结合，刺激胆囊收缩素(CCK)释放，直接作用于胃窦和胃体的受体，引起胃体平滑肌舒张，胃窦平滑肌收缩，引起胃排空延迟[7]。研究发现，给大鼠侧脑室注射瘦素，注射后1、3、5 h胃排空受到抑制[8]。

多项研究显示，瘦素与体质量指数呈正相关，越肥胖，瘦素水平越高[9]，脂肪组织与胰岛之间存在“脂肪—胰岛内分泌轴”,瘦素是脂肪与胰岛素的中介激素，生理状态下，瘦素与胰岛β细胞内瘦素受体结合产生抑制胰岛素分泌的作用，疾病状态下,胰岛β细胞可能由于瘦素受体对瘦素的不敏感性,瘦素不能有效地抑制胰岛素分泌，导致高胰岛素血症,高胰岛素血症与瘦素抵抗使瘦素与胰岛素成正反馈,从而进一步加重高瘦素血症[10]。当向脂肪组织中注射瘦素后，交感神经活性增加50%[11]，进而使儿茶酚胺分泌量增加，心肌耗氧量增加，引起心肌缺血，其机制与瘦素引起内皮细胞功能紊乱[12]，诱导氧化应激和炎性反应[13]，促进血管平滑肌钙化[14]，血小板聚集进而促进血栓形成[15]有关系。瘦素还能引起交感神经兴奋，其慢性作用可促使血压升高[16]。GLP-1由胰高血糖素原基因表达,在胰岛α细胞中,胰高血糖素原基因的主要表达产物是胰高血糖素,而在肠黏膜的L细胞中,前激素转换酶(PC1)将胰高血糖素原剪切为其羧基端的肽链序列,即GLP-1。其具有多种功效，包括保护胰岛细胞功能和减轻体质量功能，其减轻体质量的作用机制是抑制胃肠蠕动、抑制食欲、延缓胃排空。单纯2型糖尿病患者体内GLP-1水平是降低的，而糖尿病胃轻瘫患者可能是由于脂质和碳水化合物等消化道内容物在肠道出现时间迟滞,直接刺激肠道黏膜L细胞上的钾离子通道关闭,引起GLP-1分泌增加[17]，而高水平的GLP-1通过中枢和外周的作用而引起胃排空减慢。本研究观察组应用舒肝片后瘦素明显降低，表明舒肝片可能通过调节瘦素的水平影响体内神经系统平衡，进而改善临床症状。

舒肝片主要组成有砂仁、豆蔻、延胡索、陈皮、木香、茯苓、川栋子、沉香、白芍、片姜黄、枳壳、厚朴等12味药组成。其中砂仁、豆蔻化湿行气、温中止呕;陈皮、木香、茯苓、枳壳、厚朴健脾理气、燥湿散痞、调中导滞;延胡索、川栋子、沉香、白芍、片姜黄有活血祛瘀、缓急止痛之功。既往研究显示，枳实能使胃底平滑肌的张力明显升高，有促进胃运动、加速胃排空等作用[18，19]。

本结果显示，观察组瘦素水平降低，临床症状总积分明显降低，治疗总有效率明显升高，胃排空率明显加快，胃电图各项指标明显增加，各种临床症状明显缓解，表明舒肝片能改善肥胖2型糖尿病患者体内自主神经系统平衡状态，进而改善胃肠道运动，可能与下调体内瘦素水平，从而促进胃排空有关，对照组没有应用任何药物，也有一部分患者得到缓解，可能得益于良好的血糖控制，总之舒肝片辅治是改善肥胖型2型糖尿病患者症状的有效中成药物，值得临床推广应用。

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TheclinicaleffectofShugantabletonobesitytype2mellitusgastro-paresispatients

ZHANGHua,FENGHong,ZHANGLixin.

DepartmentofEndocrinology,TheSecondHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect ofShuganTablet adjuvant treatment on obese type 2 diabetic gastro-paresis patients.MethodsFrom 2012 January to 2013 December, in our hospital, 120 obesity type 2 diabetic gastro-paresis patients were enrolled, they were randomly divided into 2 groups, the observation group of 65 cases, and 55 cases in the control group, the 2 groups were given conventional therapy, the observation group adds theShuganTablets 4 tablets, 2 times every day; the control group did not take any medicine. The 2 groups were treated for 30 days. At the end of the treatment, clinical symptoms score, plasma leptin, glucagon like peptide-1 (GLP-1), gastric emptying rate, level of electrogastrogram were compared between the two groups.ResultsThe clinical symptoms score before and after treatment in the observation group had statistical significant differences, the differences of these index between observation and control group after treatment also significant (P<0.05). Total effective rate of observation group is higher than that of the control group (90.77% vs. 29.09%,P<0.05). The serum leptin level of observation group after treatment were decreased obviously than before treatment and control group after treatment (P<0.05), no change were found in GLP-1 level before and after treatment (P<0.05); compared with before treatment, GLP-1 and leptin level had no statistical significance in the control group after treatment (P>0.05). The stomach emptying rate group, average amplitude of electrogastrogram display in the observation group after treatment increased than before treatment and control group after treatment, the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionShugantablets could reduce the leptin levels in diabetic patients, thus affecting the gastric emptying, clinical curative effect is good, and provide clinical basis for the treatment of obesity and type 2 diabetes mellitus gastro-paresis patients.

Diabetes，type 2;Gastro-paresis; Leptin; Obesity

河北省医学科学研究课题计划项目(No.20130620)

050000 石家庄市第二医院内分泌科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.014

2014-05-27)