完全性左束支传导阻滞对缺血性心肌病预后的影响

冯天捷，陈柯萍，任晓庆，华伟，张澍

论著·临床

完全性左束支传导阻滞对缺血性心肌病预后的影响

冯天捷，陈柯萍，任晓庆，华伟，张澍

目的观察伴有完全性左束支传导阻滞对缺血性心肌病患者远期预后的影响。方法选择2004年1月—2009年12月冠状动脉造影检查中经左室造影证实左室射血分数≤35%的缺血性心肌病患者899例，经心电图检查证实存在束支传导阻滞25例(LBBB组)。选择同期无束支传导阻滞缺血性心肌病患者48例为对照组。通过住院病历记录，门诊随访、再入院复查、电话随访了解患者的预后。结果LBBB组饮酒史高于对照组(32.0% vs. 14.6%，P<0.01)，心功能分级II～IV级高于对照组(24.0%vs.10.4%，P<0.01)，前壁心肌梗死病史的比例明显高于对照组(88.0%vs.75.0%，P<0.01)，心脏超声左房内径和左室舒张末期内径大于对照组患者[(41.0±6.9)mm vs. (37.0±3.8)mm，P<0.01；(65.0±5.3)mm vs. (60.0±4.8)mm，P<0.01]，前降支合并回旋支病变的比例高于对照组(16.0%vs. 8.3%，P<0.01)。LBBB组患者发生全因死亡、血流动力学终点事件的比例亦明显高于对照组患者，差异均有统计学意义(12.0%vs.6.3%、64.0%vs.27.1%，P均<0.01)。Cox回归分析显示：前壁心肌梗死、左束支传导阻滞是缺血性心肌病发生全因死亡、心力衰竭再入院、室性心律失常、心脏移植复合终点事件的危险因素(RR=1.04、1.13，P<0.01)。结论完全性左束支传导阻滞是左室射血分数≤35%的缺血性心肌病患者预后不良的危险因素，与无束支传导阻滞的缺血性心肌病患者比较，发生全因死亡、心力衰竭再入院、心脏移植的比例明显增加。

传导阻滞,左束支;心肌病,缺血性;预后

缺血性心肌病为心肌供氧和需氧之间不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕和心力衰竭的一种疾病。缺血性心肌病主要由于冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞、痉挛和毛细血管网的病变引起[1]。缺血性心肌病的患者心脏扩大，基础心功能差，远期预后不佳。束支阻滞常发生于器质性心脏病患者，其中充血性心力衰竭、心肌梗死患者尤为多见。由于炎性反应、缺血、局部和弥漫性心肌损害均可造成两侧束支不应期长度发生显著差异性改变[2]。当一侧束支传导较另一侧束支传导时间超过 0.04～0.06 s以上时，心电图表现为一侧完全性束支传导阻滞(LBBB)[3]。通常认为，合并完全性左束支传导阻滞的患者存在心脏运动的不协调、收缩不同步，与无束支传导阻滞的患者比较，左室功能受损更加严重。本文通过对未接受心脏再同步治疗伴有完全性左束支传导阻滞的缺血性心肌病患者与无束支传导阻滞的缺血性心肌病患者进行随访，了解2组患者的临床特点以及远期预后，以评价完全性左束支传导阻滞存在与否对缺血性心肌病患者远期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年1月—2009年12月在我院导管室冠状动脉造影检查中经左室造影证实左室射血分数(LVEF)≤35%确诊的缺血性心肌病患者899例，其中经心电图检查证实存在完全性左束支传导阻滞(LBBB组)25例(2.78%)。LBBB诊断依据：需同时满足下列条件：QRS波时间延长(≥0.12 s)；V5、V6导联无Q波，呈宽大、顶端粗钝的R波；V1导联呈宽大而深的rS或QS波。排除标准：入选时发生急性心肌梗死≤40 d的患者，接受植入型心律转复除颤器或心脏再同步治疗的患者。另选同期接受冠状动脉造影检查中经左室造影证实LVEF≤35%确诊的缺血性心肌病患者，经心电图检查证实QRS时限正常、无束支传导阻滞患者50例，其中2例患者因联系方式错误完全失访退出研究，最终48例无束支传导阻滞患者完成研究为对照组。2组患者的基线资料比较见表1。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集： 由专科医师根据患者入院资料，记录患者的一般情况：患者姓名、性别、年龄、联系方式；既往病史和个人史：高血压、糖尿病、房性和室性心律失常病史、吸烟史、饮酒史;收集血肝肾功能、总胆固醇、低密度脂蛋白。

1.2.2 冠状动脉造影： 采用西门子公司“C”型臂血管造影系统，经桡动脉或股动脉采用Judkin’s法分别于左前斜位、左侧位、右前斜位常规投照体位以及个体化成角投照等多体位造影观察左右冠状动脉，评价冠状动脉病变，应用Dodge面积长轴法测定进行左室造影，通过测定左心室容量计算LVEF。

1.2.3 心电图诊断检查： GE公司MAC1200心电图仪器，床旁描记标准增益和纸速的12导联同步体表心电图，冻结无干扰的清晰图像，应用分规选取12导联中QRS时限最宽的导联，根据 QRS波的最早起始点和最晚结束点进行测量。

1.2.4 超声心动图测量： 胸骨旁左室短轴切面引导下，优化声束方向，用M型超声测量左心室舒张末期内径；应用M型或2D于胸骨旁左室长轴切面测量左房前后径；采用二维辛普森双平面法计算左室射血分数。由于超声心动图和左室造影测定左室射血分数的方式不同，两者结果有一定差别，入选患者以冠脉造影中左室造影射血分数为准，同时记录患者超声心动图的左室射血分数进行比较。

1.2.5 终点事件： 主要观察终点事件为全因死亡事件、心力衰竭加重或室性心律失常所导致的不良预后事件。包括初级终点事件：全因死亡；次级终点事件：心力衰竭再入院、发生血流动力学改变的室性心律失常、心脏移植。

1.3 随访 所有患者经住院治疗稳定出院，出院后进行随访。采取查询病历、门诊随访、电话随访的方法。随访中根据初级终点事件和次级终点事件发生的情况判断患者的预后。了解患者的生存状况、再入院情况、出院后的转归情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验。应用Cox回归分析。发生全因死亡和所有复合终点事件的危险因素，为差异有统计学意义(P<0.05)。

2 结 果

2.1 基线资料比较 2组患者基线资料比较可见，2组饮酒史、心功能分级、前壁心肌梗死病史、左房内径、左室舒张末期内径比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 冠脉病变分布情况 根据患者冠状动脉造影结果，血管病变狭窄程度≥70%为病变血管。将2组患者冠状动脉根据病变血管情况合并且进行比较，2组患者冠状动脉病变均为2支以上的冠脉病变。其中，前降支、回旋支和右冠状动脉3支病变最为常见。见表2。

2.3 随访情况 2例患者因联系方式中电话号码错误，无任何有效、正确的联系方式完全失访，退出研究。2组患者通过各种方式完成了有效随访共73例(97.3%)，随诊时间16～43(26±9.7)个月。其中，再入院复诊患者16例(21.9%)，门诊复诊患者49例(67.1%)，电话随访患者8例(11.0%)。

表1 2组患者基线资料比较

2.4 终点事件 至随访终止，所有患者中，发生全因死亡的终点事件6例(8.2%)，其中对照组3例(6.3%)、LBBB组3例(12.0%)(χ2=1.41，P<0.01)，其中心脏疾病死亡5例，肿瘤晚期死亡1例。发生血流动力学改变的室性心律失常、心力衰竭再入院、心脏移植次级终点事件29例(39.7%)，其中对照组13例(27.1%),LBBB组16例(64.0%)(χ2=1.19，P<0.01)，其中再入院事件27例，LBBB组心脏移植1例，对照组持续性室速1例。

2.5 Cox危险因素分析 以发生全因死亡、心力衰竭再入院、室性心律失常、心脏移植复合终点事件时间为应变量，以NYHA心功能分级、左室舒张末期内径(LVEDD)、前壁心肌梗死、束支传导阻滞为自变量，进行Cox回归分析， 结果显示，对入选所有患者，存在前壁心肌梗死和存在左束支传导阻滞是缺血性心肌病发生全因死亡、心力衰竭再入院、室性心律失常、心脏移植复合终点事件的危险因素。NYHA心功能分级和LVEDD对于复合终点事件发生无明显影响，见表3。

表3 Cox回归分析复合终点事件

3 讨 论

缺血性心肌病多由冠心病发展而来，预后极差， 是冠心病终末期的一种特殊类型[1]。随着对心力衰竭患者心室同步化治疗的探讨，对纽约心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级， 存在左束支传导阻滞，心电图QRS时限≥120 ms，射血分数<35%的患者已成为心脏再同步化治疗的 I类适应证[2]。由于经济因素，医疗条件的限制，在我国很多存在完全性左束支传导阻滞的缺血性心肌病患者患者无法接受心脏再同步治疗，药物治疗是基本的治疗方式。

3.1 完全性左束支传导阻滞与冠状动脉病变的关系 左束支总干自房室束发出后分为较大的后分支和较小的前分支、后分支和前分支在中间隔区连接在一起，形成左间隔分支。左前分支由前降支的穿隔支供血，左后分支由右冠状动脉的后降支和左冠状动脉的左室后支双重供血。左束支的传导能力强，不会轻易发生完全性传导阻滞，一旦发生完全性左束支传导阻滞，提示心肌缺血弥漫且严重。前降支为冠状动脉左主干的延续，且心尖部的血供多数来源于前降支。本研究中，LBBB组患者前降支病变的比例明显高于无束支传导阻滞组的患者，这与既往的文献报道一致[4，5]。而左束支传导阻滞形成后，如果没有及时、有效血运重建治疗，左束支传导阻滞导致的心室运动不协调会加速心室重构的过程，在心肌缺血的基础上形成恶性循环，危及患者生命[6，7]。

3.2 完全性左束支传导阻滞与左室大小和心功能的关系 本研究中，经超声心动图证实，LBBB组患者与无束支传导阻滞组患者比较，左室舒张末期内径明显增加，左房内径增加。这一结果与Hayashi等[8]的研究结果基本一致。 而这一改变与LBBB延缓传导所致的心脏扩大、重构有一定关系[9，10]。LBBB首先引起电机械传导异常，左右心室间的不同步使原本二者的同步除极变为右室提前左室除极；左室游离壁与间隔不同步，原本左室的球形收缩变成局部游离壁的收缩；此外，还存在左室游离壁不同部位的不同步，这种电机械传导的异常严重影响了左室的射血能力，进一步加重了心肌缺血患者的心力衰竭。但由于患者入院时已经存在LBBB，伴随的这种心功能变化与缺血孰先孰后，是由于缺血导致的传导异常，还是本身存在传导异常的患者在缺血的基础上心功能进行恶化，至今仍不清楚。

3.3 完全性左束支阻滞对远期预后的影响 流行病学研究认为LBBB是心脏病病死率的独立危险因素，合并LBBB的心脏病患者比不合并LBBB的心脏病患者具有更高的病死率[11，12]， 因为LBBB对心脏的灌注、心脏的收缩和舒张功能以及血流动力学均有不利的影响，这一影响同样来自于传导阻滞造成的心室运动不同步[13，14]。本研究中，心室运动的不同步加重了心功能不全，增加了全因死亡、心力衰竭再入院、心脏移植复合终点事件。Schuster等[15]和Elek等[16]分别评价了合并LBBB心力衰竭患者以及无心力衰竭的LBBB患者的左心室的等容收缩时间， 发现LBBB患者左心室及其各个节段的等容收缩时间较对照组均明显延长， 并且各个节段之间亦存在着明显的不同。心脏正常做功依赖于正常的电学现象。LBBB时电学异常所致的左右心室及心室内部的不同步必会对心脏的整体功能产生不利的影响， 从而加重心功能不全，影响远期预后[17]。电学的异常使有限存活心肌的有效射血减少更为明显，因此，各种临床不良事件发生的比例明显增加[18]。

临床工作中，对于左室射血分数低下的患者，针对左束支传导阻滞不良影响的最佳治疗方法为心脏再同步治疗，2013年ESC的心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的指南中指出，窦性心律患者QRS波呈LBBB图形，且QRS时限120～150 ms，射血分数<35%，是接受心脏再同步治疗的I类适应证[19，20]，对于此类患者心脏再同步治疗能够有效的纠正LBBB导致的心室运动不同步，改善预后[21，22]。

缺血性心肌病是冠心病发展的终末期，本研究入选的缺血性心肌病患者中，完全性左束支传导阻滞发生的比例并不高。但LBBB组的缺血性心肌病患者与无束支传导阻滞组的缺血性心肌病患者相比，全因死亡、心力衰竭再入院、心脏移植事件的发生率明显增加，提示存在完全性左束支传导阻滞的缺血性心肌病患者较无束支传导阻滞患者预后不佳。对于此类患者，除了基础的药物治疗、血运重建治疗、必要的对症支持以外，需要严格遵循指南，正确评估LBBB与心力衰竭的关系，考虑接受心脏再同步治疗或心脏移植手术。对完全性左束支阻滞的缺血性心肌病患者的不良预后需要有清醒的认识。

本研究的局限性：本研究入选的患者中，入选时均已经明确有无完全性左束支传导阻滞，但发生完全性左束支传导阻滞的时间未能确认，如果能够明确区别缺血前存在的特发性左束支传导阻滞和缺血导致的左束支传导阻滞，对于评估二者与缺血性心肌病的预后更有意义。

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Analysisofleftbundlebranchblockimpactontheprognosisofischemiccardiomyopathy

FENGTianjie,CHENKeping,RENXiaoqing,HUAWei,ZHANGShu.

DepartmentofCardiology,CardiovascularInstitute&FuwaiHospital,CAMSandPUMC,Beijing100037,China

CHENKeping,E-mail:chenkeping@263.net

ObjectiveTo observe the long term prognosis effect of complete left bundle branch block (LBBB) on patients with ischemic cardiomyopathy.MethodsFrom 2004 January to 2009 December, 899 ischemic cardiomyopathy patients with left ventricular angiography confirmed LVEF≤35% were enrolled, the ECG examination confirmed the presence of bundle branch block in 25 cases (group LBBB). Select the same period 48 ischemic cardiomyopathy patients without bundle branch block as the control group. Through inpatient medical records, follow-up, re-admission review, telephone follow-up to evaluate the prognosis of the patients.ResultsDrinking history of group LBBB was higher than the control group (32.0% vs. 14.6%). In LBBB group, the ratio of patients with anterior wall myocardial infarction history was significantly higher than the control group (88.0% vs. 75.0%), left atrial echocardiographic diameter and left ventricular end diastolic diameter greater than the patients in the control group [(41.0±6.9) mm vs. (37.0±3.8) mm,(65.0±5.3) mm vs. (60.0±4.8) mm],the proportion of combined lesions in the anterior descending and circumflex branch was higher than the control group (16.0% vs. 8.3%), the differences were statistically significant (P<0.01). All-cause mortality, hemodynamic endpoints ratio in LBBB group was obviously higher than that in control group, the differences were statistically significant (12.0% vs. 6.3%,64.0% vs. 27.1%,P<0.01). Cox regression analysis showed: anterior wall myocardial infarction, left bundle branch block are risk factors of heart failure death, readmission, ventricular arrhythmia, heart transplant composite endpoint in ischemic cardiomyopathy patients (RR=1.04, RR=1.13,P<0.01).ConclusionComplete left bundle branch block is risk factor of adverse outcomes in ischemic cardiomyopathy patients with LVEF ≤35%, compared with patients without bundle branch block, occurrence of all-cause mortality, heart failure readmission, heart transplantation are significantly increased in ischemic cardiomyopathy patients with LBBB.

Block，left bundle branch; Cardiomyopathy，ischemic;Prognosis

100037 北京，中国医学科学院/北京协和医学院国家心血管病研究所/阜外心血管病医院心律失常诊治中心

陈柯萍，E-mail:chenkeping@263.net

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.002

2014-05-27)