腹腔结核合并腹腔转移性腺癌1例分析

孙万里（西安市结核病医院重症结核科，陕西西安710061）

腹腔结核合并腹腔转移性腺癌1例分析

孙万里（西安市结核病医院重症结核科，陕西西安710061）

腹膜炎，结核性/并发症；腺癌；病例报告

腹腔结核是由结核分枝杆菌感染腹膜引起的腹腔慢性炎症，是临床常见的肺外结核病。腹腔转移性腺癌是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致，多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼等。腹腔结核及腹腔转移性肿瘤临床上较常见，但腹腔结核合并腹腔转移性腺癌临床较少见。因二者临床症状无特异性，临床对其中一种疾病作出诊断后，易误诊或漏诊为另一种疾病。本院曾收治1例腹腔结核合并腹腔转移性腺癌的患者，现将诊治过程介绍如下。

1 临床资料

患者，男，39岁，因“腹胀、腹痛11年，继发1个月”入院。患者11年前因出现腹胀、腹痛，在当地医院诊断“肺结核，结核性腹膜炎”，给予腹腔穿刺抽液并规律抗结核治疗1年余停药。1个月前再次出现腹胀、腹痛，呈阵发性，脐周为主，平躺及活动时明显，无他处转移。食欲减退，呕吐胃内容物。大便性状改变，初为便秘，后为腹泻，每天约4～5次，黄色稀便为主。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短及胸痛。无发热，有盗汗、乏力。在外院检查发现腹腔积液，诊断性腹腔穿刺未抽出积液。因考虑结核复发，入本院。入院查体：双肺呼吸音稍粗糙，腹部稍膨隆，腹壁较韧，脐周左侧有压痛及反跳痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减低。双下肢无水肿。影像学检查：胸部CT提示双肺多叶多段见斑片状、斑点状高密度影，双肺中下叶见不规则小结节影，右肺下叶见团块状影，密度不均，其内见钙化影。B超提示腹腔少量积液。实验室检查：血清结核抗体脂阿拉伯甘露糖（LAM）和38×103抗体阳性；结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）皮试阴性；血清肿瘤标志物4项：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA211）和神经元特异性烯醇化酶（NSE）均正常。CT引导下行右肺下叶团块状病灶穿刺活检，病理学检查查见坏死组织，纤维组织增生，其中有少许慢性炎细胞浸润，考虑慢性炎症。入院诊断“双肺继发性结核”，复治；结核性腹膜炎”，给予利福平（R），吡嗪酰胺（Z），阿米卡星（Akm），对氨基水杨酸异烟肼（D）抗结核及其他对症支持治疗。因腹水较少，未予腹腔穿刺抽液。入院第5天，患者腹胀、腹痛加重，恶心、呕吐，肛门停止排便、排气，急查腹部X射线平片提示肠梗阻。调整抗结核治疗方案为R、Akm、H及左氧氟沙星（Lfx）、对氨基水杨酸钠（PAS）静脉滴注，禁饮、禁食、胃肠减压、清洁灌肠、静脉营养支持等，症状缓解不理想。第15天，患者腹围增大，复查B超提示腹水增加，给予B超引导下腹腔穿刺抽出深黄色液体2 200 mL。腹腔积液送实验室检查示白细胞计数8×108L-1，淋巴细胞百分比80%，比重1.024，蛋白44.6 g/L，葡萄糖6.36 mmol/L，结核抗体LAM、38×103抗体均阳性，CEA 190 ng/mL（参考值0.000～5.093），病理细胞学未查见瘤细胞。复查血清肿瘤标志物AFP、CEA、CYFRA211和NSE均正常。第18天复查B超，寻找到下腹壁一处结节，给予超声引导下经皮穿刺活检，并抽出深黄色腹水930 mL。再次查腹水肿瘤标志物CEA 303.9 ng/mL，CYFRA211 308.6 ng/mL（参考值0～7）；腹水病理细胞学查见核异质细胞。腹膜包块穿刺活检镜下见纤维、脂肪组织内查见细胞呈弥散状、条索状、不典型腺样结构排列，细胞有异型性，考虑转移性低分化腺癌，建议在胃、肠等部位找原发病灶。考虑患者为腹腔结核合并腹腔转移性腺癌，转至肿瘤医院进一步治疗。

2 讨论

腹腔结核是由结核分枝杆菌感染腹膜引起的腹腔的慢性炎症，是临床常见的肺外结核病。腹腔结核误诊为其他疾病临床报道不少见，但腹腔结核合并腹腔转移性腺癌鲜有临床报道。本病例中腹腔转移性腺癌有病理细胞学及病理学证据支持，但腹腔结核诊断是否成立，以及未能早期发现肿瘤，可从以下几个方面分析。

2.1 国外研究报道，腹腔结核只有1/3伴活动性肺结核，另1/3肺部只有非活动性的纤维病灶或钙化灶，还有1/3肺部无病灶。其发病及诊断有以下特点[1]：（1）以青壮年患者为主，伴肺结核或既往有肺结核病史；发热、乏力、消瘦，腹痛、腹胀、腹泻，或腹泻与便秘交替等症状；腹壁柔韧感，腹腔积液征、腹部包块等体征。（2）腹部B超发现腹腔积液，其为渗出液，常规分类以淋巴细胞为主。（3）X射线片、CT发现腹腔结核的征象（肠梗阻、肠胀气等）。（4）血和（或）腹腔积液结核抗体阳性，PPD试验阳性等有助于明确诊断。其中，血清结核抗体在肺外结核病或菌阴肺结核病的诊断中具有较高的应用价值[2]，而腹腔积液中的结核抗体对诊断结核性腹水具有高特异性及高敏感性[3]。一般情况，结核病经治疗后，患者体内抗LAM抗体持续时间大约为9～12个月，因此，在结核病治疗后9～12个月复查，抗LAM抗体呈阳性反应，则多提示结核复发[4]。本例患者为中年男性，既往有结核病史，伴肺结核，腹部B超发现腹腔积液，腹腔穿刺提示渗出液，且以淋巴细胞为主，腹部X射线片提示肠梗阻，血清及腹腔积液结核抗体LAM、38×103抗体均阳性。符合腹腔结核的特点，可诊断为腹腔结核。因患者11年前有肺结核及结核性腹膜炎病史，且经抗结核治疗，本次入院时血清及腹腔积液LAM及38×103抗体均阳性，故首先考虑本次发病为结核复发。当患者抗结核治疗效果不理想时，也是考虑患者为复治结核，而调整抗结核治疗方案为复治方案。

2.2 CEA是空腔器官的肿瘤标志物，是一个广谱性肿瘤标志物，其能向人们反映出多种肿瘤的存在，但在血清中的检测其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。CYFRA211对于肺鳞癌的敏感性较高[5]，在消化道肿瘤（胃癌）的阳性率仅有40%左右[6]。本例患者行肺穿刺活检病理学检查未提示肿瘤，两次血清CEA及CYFRA211测定均阴性，故早期并未考虑肺癌或其他肿瘤腹腔转移形成腹腔积液的可能性。胸腹腔积液CEA测定的阳性率较高，在胸腹腔积液病理细胞学检查未确定时，对诊断恶性胸腹水具有较高的辅助诊断价值[7-8]。但患者早期腹腔积液较少，并不适合行腹腔穿刺术及腹膜活检。以至于治疗的重点在调整抗结核治疗的方案上，而非及早考虑其他恶性腹腔积液的可能性，以及进一步寻找其他疾病的可能。

总之，腹腔结核合并肿瘤少见，容易对肿瘤误诊或延迟诊断。因此，当临床上遇见腹腔结核患者抗结核治疗效果不理想，尤其是考虑结核因素，积极调整抗结核治疗方案仍然无效时，需考积极虑并发其他疾病的可能性。当患者身体条件允许时，及早行腹腔穿刺术、腹膜活检、病理学检查，将有助于提高诊断的正确性。

[1]李凫坚.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：429-437.

[2]王森，陈嘉臻，张文宏.脂阿拉伯甘露糖联合38kD蛋白在结核病诊断中的应用[J].微生物与感染，2010，5（2）：68-72.

[3]王竹林，武贵生.腺苷脱氨酶和结核抗体对诊断结核性腹水的临床价值[J].菏泽医专学报，2000，12（2）：79-81.

[4]胡松林，丁建祖，曾肖芃，等.肺结核治疗后抗体持续时间动态分析[J].中国公共卫生，2008，24（6）：667-668.

[5]江红，李佩章，雷考宁，等.血清肿瘤标志物联合检测提高肺癌诊断的价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（5）：468-470.

[6]李家玲，童海江.CYFRA21-1在胃癌患者血清中的表达[J].放射免疫学杂志，2006，19（2）：139.

[7]胡凯风，许建明，夏先明，等.腹水CEA和CA199对腹水细胞学未确定恶性腹水的诊断价值[J].国际消化病杂志，2012，32（6）：372-375.

[8]陈敏，杨昕，徐利萍.ADA和CEA在诊断良性恶性胸腹水中的价值[J].淮海医药，2006，24（4）：270-271.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.085

B

1009-5519（2014）09-1437-02

2013-12-10）

孙万里（1986-），男，四川仪陇人，本科，医师，主要从事呼吸内科和重症结核科临床诊治工作；E-mail：swanli1986@163.com。