慢性肾功能衰竭患者的酸碱代谢特点

刘娅琴（第三军医大学大坪医院肾脏内科，重庆400042）

慢性肾功能衰竭患者的酸碱代谢特点

刘娅琴（第三军医大学大坪医院肾脏内科，重庆400042）

肾功能衰竭，慢性；碳酸氢盐类；酸碱平衡失调；酸中毒

慢性肾功能衰竭（CKF）是接受定期透析的患者常发生代谢紊乱和营养失衡。本文将介绍代谢紊乱的发病机制、临床后果以及其与常见严重肾衰竭和透析治疗并发症的关联。

1 慢性肾脏病（CKD）和CKF

CKD是绝大多数的肾脏疾病（如：肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、痛风肾、IgA肾病、肾病综合征、膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾）的临床统称[1]。近年来，肾脏疾病患者治疗的总人数较过去30年明显增加，这种增长趋势与老年人口的增长以及检测治疗技术进步和透析的广泛使用密切相关，越来越多的糖尿病患者也是CKD发病的一个重要因素。

CKD以进行性肾功能退化为特征，逐渐发展为终末期的CKF。CKF通常分为轻度、中度和重度。其他常用的术语包括尿毒症或终末期肾脏病（ESRD）。近年来已达成的国际共识，根据肾小球滤过率（GFR）和肾损伤的迹象，将CKF分为5个阶段：第1阶段：GFR≥90mL/min并有肾损伤的迹象；第2阶段：GFR=60～＜90mL/min并有肾损伤的迹象；第3阶段：GFR=30～＜60 mL/min；第4阶段：GFR=15～＜30 mL/min；第5阶段：GFR＜15 mL/min[2]。第5阶段代表肾脏完全失去功能，因此，此阶段必须采用一定方法代替肾脏执行功能，以维持患者的生存，包括腹膜透析、血液透析和其他体外净化方式或肾移植。

2 CKF患者的代谢紊乱

CKF与多种由肾脏疾病和透析治疗引起的代谢变化有关，如多种物质的积累、缺乏以及代谢途径的失调，各种因素综合导致了发病，排尿量的降低起着至关重要的作用，并导致代谢产物在器官中潴留（例如肌酐、尿素、电解质和水）。定期透析治疗能部分降低这种累积作用，但不能避免整体缺乏。

CKF患者的一些重要物质缺乏通常是因为饮食中摄入不足、肠道吸收功能受损或者透析过程中流失造成的。一些关键的代谢调节剂（如促红细胞生成素、活性维生素D）在肾脏中的合成受阻也起着重要的作用。

上述所有因素导致许多CKD患者在透析前和透析过程中出现严重的并发症，进而加速了动脉粥样硬化、营养不良-炎性复合型综合征（MICS）、贫血、甲状旁腺功能亢进以及其他疾病的发展，严重影响CKF患者的预后和生活质量。

3 CKF患者的酸碱紊乱

酸碱紊乱常是CKF的诱因。当GFR下降到比正常值低20%～25%时，大多数患者会发生代谢性酸中毒。酸中毒的程度与CKF的严重程度密切相关，且通常较低的GFR意味着更危险。在CKF的第4阶段或第5阶段，阴离子间隙表现为正常或轻微升高，代谢性酸中毒属于高阴离子间隙型。在轻度慢性肾功能不全患者中，代谢性酸中毒由多种因素导致，包括碳酸氢盐的重吸收障碍、氨和酸的排泄能力降低（高氯、正常阴离子间隙酸中毒）[3]。更多的严重肾功能不全患者则表现为器质性和其他共轭阴离子酸（非挥发性酸）不能充分排出体外，以及阴离子间隙酸中毒增加。肾功能不全导致的酸中毒称为尿毒症性酸中毒，而尿毒症酸中毒时GFR水平的变化受到多种因素影响，内源性酸的生成是一个重要的因素，而这又取决于饮食。蔬菜和水果会导致摄入碱的净生成，因此，摄取这些食物的增加会缓解CKF的酸中毒症状；利尿治疗和低钾血症往往会刺激氨生产，也可能延迟性酸中毒的发展。肾脏疾病的病因学也起到了重要作用，当主要是肾小管间质肾病时，相对于肾小球疾病，酸中毒倾向于发展早期肾功能不全。总的来说，当GFR＞20～25 mL/min时，代谢性酸中毒是罕见的。

尿毒症酸中毒的不良后果包括相关肌肉消瘦、骨骼疾病、生长激素和甲状腺激素的分泌异常，胰岛素敏感性降低以及β-2微球蛋白的恶性积累[4]。其他并发症包括负氮平衡、食欲减退、心血管系统受损、疲劳、高钾血症以及并糖异生和三酰甘油代谢的改变。

尿毒症酸中毒的治疗应该旨在使血清碳酸氢盐水平尽可能接近正常水平（即22～26 mmol/L）。最好的方法是从治疗开始口服碳酸氢钠（1片，每天3次），根据需要增加剂量。常用的650 mg的碳酸氢盐片剂含有7.5 mmol碱（HCO3¯）。有的情况下，口服碳酸氢钠患者会胃部不适，此时可服用Shohl′s溶液（柠檬酸和枸橼酸钠的混合物），而接受血液透析的患者，治疗酸中毒可通过血液透析透析液中的碳酸氢盐和腹膜透析是透析液中的乳酸盐获得HCO3-。

4 结语

CKD导致的CKF是当今世界必须高度重视的卫生问题。除了常规的肾脏疾病，在CKF的发展过程中会出现许多代谢系统的紊乱，而CKF终末期患者是高危人群。定期透析治疗可降低代谢物的积累，但是透析会造成一些重要的代谢调节物的缺乏，并促进慢性炎症的发展。这些因素可导致严重的继发性CKF并发症，包括动脉粥样硬化、相关心血管疾病、营养不良、贫血、肾性骨病以及其他并发症。这些并发症严重影响了CKF患者的预后和生活质量，并增加其治疗成本[5]。如果能做到肾病的早期诊断和恰当治疗，CKD包括继发性并发症的预后将会得到很大的改善，相应的治疗手段包括控制血压、预防营养不良、贫血、甲状旁腺功能亢进，以及改善代谢紊乱。为了提高CKF患者的生存和生活质量，积极寻找和开发肾病治疗的新方法显得尤为迫切。同时，减少治疗成本也势在必行。

[1]Kramann R，Dirocco DP，Maarouf OH，et al.Matrix producing cells in chronic kidney disease：origin，regulation，and actication [J].Curr Pathobiol Rep，2013，1（4）.

[2]Levey AS，Eckardt KU，Tsukamoto Y，et al.Definition and classification of chronic kidney disease：a position statement from Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）[J].Kidney Int，2005，67（6）：2089-2100.

[3]Kovacic V，Roguljic L，Kovacic V.Metabolic acidosis of chronically hemodialyzed patients[J].Am J Nephrol，2003，23（3）：158-164.

[4]Marenzi G，Cabiati A，Assanelli E.Chronic kidney disease in acute coronary syndromes[J].World J Nephrol，2012，1（6）：166-176.

[5]Poulikakos D，Banerjee D，Malik M.Risk of sudden cardiac death in chronic kidney disease[J/OL].J Cardiovasc Electrophysiol，2013[2013-11-20].http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/term= Poulikakos+D%2C+Banerjee+D%2C+Malik+M.+Risk+of+sudden +cardiac+death+in+chronic+kidney+disease.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.081

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1009-5519（2014）09-1432-02

2013-12-04）

刘娅琴（1984-），女，四川达州人，专科，主要从事临床护理工作；E-mail：987356318@qq.com。