人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折临床分析

万云（重庆市长寿区第三人民医院，重庆401221）

人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折临床分析

万云（重庆市长寿区第三人民医院，重庆401221）

目的探讨高龄股骨粗隆间骨折人工双极股骨头置换术的临床效果。方法收集2008年1月至2013年1月采用加长柄人工双极股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者50例，49例患者均采用加长柄人工双极股骨头置换术，1例因麻醉后术前发生肺栓塞，经抢救成功后保守治疗。观察患者手术时间、出血量、术后效果、住院时间，并对患者进行随访，按照Harris髋关节功能评分标准进行评分。结果49例患者均顺利度过围术期，平均住院时间20 d，术后3～14 d下床活动。住院期间无一例死亡。所有患者均获得随访，随访时间1～24个月，患者均能达到术前生活自理水平。按照Harris髋关节功能评分标准评分平均86分。结论用加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折能够使患者早期恢复功能，提高患者的生活质量，避免长期卧床并发症的发生，减少病死率，减轻家庭护理负担。

股骨骨折/外科学；加长柄人工股骨头置换术；老年人

随着我国人口老龄化，股骨粗隆间骨折比例逐渐攀升。而高龄粗隆间骨折间接威胁着患者生命，采用骨折复位内固定，在一定程度上不能即刻使患者恢复肢体功能，尤其是高龄伴不稳定粉碎性骨折，内固定术后仍需长期卧床，增加了术后各种风险。本院采用加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折50例，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2008年1月至2013年1月本院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者50例，其中女30例，男20例；年龄75～94岁，平均81岁。致伤原因：自行摔伤48例，车祸伤2例。受伤距手术时间2～7 d，骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型35例。伴各种内科基础疾病，如高血压病、糖尿病、脑梗死、肺气肿、冠心病、贫血及低蛋白血症等，并存2种以上疾病30例。

1.2 治疗方法入院后详细询问病史，评估患者伤前活动量、基本生活质量。初步了解患者心、肺功能。仔细进行体格检查，积极完善相关检查：常规心脏彩色多普勒超声、肺功能检查、血气分析、颈动脉及双下肢血管彩色多普勒超声检查。有高血压、脑梗死患者必要时行头颅CT检查。根据检查结果及时请相关内科、麻醉科会诊，协助诊治，评估手术风险。入院后卧气垫床，患肢暂行皮牵引，维持水、电解质平衡，改善心、肺功能（同时嘱患者吹气球锻炼），部分患者需间断吸氧同时纠正贫血及低蛋白血症，适当补充容量，保持大便通畅。术前0.5 h使用抗生素。

1.3 手术方法常规采用硬膜外麻醉，取髋关节后外侧切口，沿臀大肌纤维方向钝性分开臀大肌，近端有血管，注意止血。在股骨转子间线紧贴骨皮质切断外旋肌群附着点。钝性剥离显露关节囊并“T”形切开。显露股骨颈及骨折部，于股骨颈中部将其锯断。取出股骨头。较小髓腔锉插入髓腔作为支撑以复位骨折，钢丝捆扎或结合拉力螺钉固定。尽量牢固固定大粗隆。髓腔锉确定好前倾角后尽量靠近大粗隆及髓腔近端后1/3，由细至粗逐级扩大髓腔。扩髓深度为大粗隆顶点于股骨头中心在同一水平。将股骨头颈部骨皮质咬碎后填充于骨折断端缝隙。如股骨距处仍有骨缺损，取已切除股骨头松质骨块打压填充，禁用骨水泥替代缺损股骨距[1]。采用第3代骨水泥技术植入双极人工股骨头假体。使用骨水泥前常规使用地塞米松10 mg，同时骨水泥凝固过程中注意患者血压等生命体征变化，如有血压下降应及时处理。复位关节，检查髋臼稳定性，彻底止血，大量生理盐水冲洗关节，缝合关节囊，伤口内置橡皮引流管1根。修补外旋肌群，分层缝合，加压包扎。

术后继续治疗原发病，给予预防感染、预防血栓输血等对症支持治疗及患肢肢体气压治疗。严密观察切口引流量，如切口引流量较大，超过300 mL，应夹闭引流管，期间注意观察伤口敷料渗血情况。6 h后继续开放切口引流。术后第1天即指导患者功能锻炼，加强护理。尤其是患肢，应防止内收，夜间可嘱患者穿“丁”字鞋。如全身情况允许，术后第3天指导患者在助行器辅助下进行功能锻炼，由家属陪同。

1.4 效果观察观察患者手术时间、出血量、术后效果、住院时间，对患者进行随访，并按照Harris髋关节功能评分标准进行评分。

2 结果

本组50例患者中49例均行骨水泥型加长柄双极人工股骨头置换，1例因麻醉后术前发生肺栓塞，经抢救成功后保守治疗。手术时间80～100 min，出血量400～1 000 mL，平均600 mL。术中、术后输红细胞2～5 U、血浆4～8 U支持治疗。术后1例患者发生坠积性肺炎，1例发生切口脂肪液化，经换药、清创缝合后愈合。1例尿路感染，1例术后坐骨神经牵拉伤，1例术后3个月死于心肌梗死。住院时间：16～26 d，平均20 d。术后3～14 d下床活动。所有患者均获得随访，随访时间1～24个月，患者均能达到术前生活自理水平。住院期间无一例死亡。Harris髋关节功能评分平均86分。

3 讨论

对于高龄股骨粗隆间骨折后如何更有效地保证手术的安全性及恢复效果，朱佰通等[2]发现，选择骨折内固定导致髋螺钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形，发生率可达16%～21%。王英喜等[3]认为，人工股骨头置换术被认为是一种简单、快速、有效的手术治疗方法。人工双极髋关节置换术根据选择骨水泥型假体可获得置换后即刻稳定，因此更适合绝大多数老年不稳定股骨粗隆间骨折患者[4]。作者认为，高龄股骨粗隆间骨折应首选加长柄人工双极股骨头置换，并应掌握以下要点。

3.1 手术指征的选择（1）年龄在75岁以上高龄患者；（2）有一定程度的骨质疏松；（3）Evans分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；（4）对内固定失败患者，二次手术可选择该方法；（5）伤前生活能自理者；（6）患者及家属能接受选择髋关节置换术治疗方案。

3.2 术前准备要充分，尽量缩短伤后手术时间Mcguire等[5]最近研究发现，该类骨折延迟2 d手术可明显增加病死率。高龄患者应变与代偿能力较差，伤后需要一定时间去适应创伤的全身变化或代偿。另外，对大小粗隆骨折的复位要做好估计，以便在术中能做到快速有效的固定，减少出血，缩短手术时间。

3.3 术中操作要点（1）手术切口不宜过小，以免暴露不够充分，影响操作，延长手术时间。（2）术中术野要彻底止血，减少出血。（3）切断外旋肌群后抗菌微荞线缝扎固定于皮肤以保护坐骨神经，同时避免收缩、便于修复。（4）自股骨颈中段截骨，尽量多保留股骨矩，减少近端骨缺损，以便骨折复位，增加稳定性。（5）复位时可插入小号髓腔锉作为支撑，以便复位固定，可予以钢丝捆扎、张力带及拉力螺钉固定。尽量复位大小粗隆，以保留解剖标志，有利于掌握前倾角及掌握肢体长度，这也是手术成功的关键环节。如小粗隆未解剖复位，以股骨内外髁冠状面前倾15°～20°确定前倾角，股骨头中心与大粗隆顶点相平确定肢体长度。（6）尽量靠近股骨髓腔后1/3并紧贴大粗隆依次扩髓，保持假体打入时位于髓腔中心，避免术中、术后远端骨折。李山珠等[6]认为，应注意髓腔外侧一定要扩髓到位，必要时可以将大粗隆内侧骨质用摆锯切掉一部分，主要是为了减少双下肢不等长。（7）使用骨水泥前将预先准备的股骨头颈部残余骨质咬碎填于骨折缝隙中，避免骨水泥渗漏影响假体稳定性，减少骨折断端出血，促进骨折愈合。（8）乐国平等[7]认为，在扩髓过程中，需要适当停顿，让髓腔有一个骨弹性适应时间，减少出现髓腔劈裂的可能。（9）如大粗隆骨折初始固定不牢固，可在放入骨水泥前在髓腔近端预置较粗抗菌微荞线，待骨水泥凝固后用其再次将大粗隆部捆扎固定。（10）一定要选用加长柄骨水泥型假体，增强稳定性[8-9]。

3.4 术后精心护理是保证患者度过手术危险期及功能恢复的关键出院后应加强功能锻炼指导、随访工作，以保证患者减少并发症，更好地恢复功能。

总之，加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折能够使患者早期恢复功能，提高患者生活质量，避免长期卧床并发症的发生，减少病死率，减轻家庭护理负担，可作为治疗股骨粗隆间骨折的首选方式[10]。

[1]付江，郭超，张亚民.双极人工股骨头置换治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：521-522.

[2]朱佰通，戴克戎.骨科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1998：331.

[3]王英喜，高荣英，吴彩华，等.人工髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折的临床分析及其护理[J].中外医学研究，2011，9（21）：110-111.

[4]Grimsrud C，Monzon RJ，Richman J，et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].J Arthroplasty，2005，20（3）：337-343.

[5]Mcguire KJ，Bernstein J，Polsky D，et al.The 2004 Marshall Urist award：delays until surgery after hip fracture increases mortality [J].Clin Orthop Relat Res，2004（428）：294-301.

[6]李山珠，刘玉平，袁锋，等.人工全髋关节置换双下肢不等长的预防策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（6）：485-487.

[7]乐国平，张明.严重髋关节融合强直畸形的全髋关节置换术[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：509-511.

[8]徐勤、高加智.长柄双动人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的临床分析[J].中国当代医药，2012，19（1）：24-25.

[9]管涛，刘建，王勇.加长柄人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折24例分析[J].中国药物与临床，2011，11（B07）：35-36.

[10]景德瓒.人工髋关节置换术的临床分析[J].北方药学，2011，8（4）：61.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.035

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1009-5519（2014）09-1357-02

2013-12-04）

万云（1977-），男，四川简阳人，主治医师，骨科主任，主要从事骨科基础疾病的诊治工作；E-mail：cssydoctor@126.com。