重庆市基本药物制度与基本医疗保险制度并行下的衔接策略探讨

商明敬，冯跃林，伍林生，滕永直，袁爱媛（重庆医科大学思想政治教育学院，重庆400016）

2012 年8 月17 日，卫生部部长陈竺在中国卫生论坛所作的《三轮驱动：“十二五”深化医改的基本策略》主报告中指出，医保、医药和医疗“三轮驱动”成为“十二五”时期深化医疗改革的基本策略。目前，重庆市基本药物制度和基本医疗保险制度均进入稳步发展阶段，二者联系密切，相辅相成，共同推进医疗卫生体制改革不断发展。但是，由于管理部门及历史发展脉络不同，两种制度在某些环节缺乏有效衔接，影响政策实施效果。研究二者的衔接策略，有助于促进重庆市在全民基本医保建设和基本药物制度巩固完善方面取得重点突破。

1 医疗改革中的基本药物制度与基本医疗保险制度

国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度[1]。重庆市基本药物制度初步形成于2010 年2 月，以《重庆市实施国家基本药物制度重点工作方案》的颁布为标志，分别于2010 年2 月和11 月及2011 年1 月，分3 个批次在本市各区县逐步推进。2011 年1 月和6 月，本市政府办基层医疗卫生机构和村卫生室分别实现基本药物制度全覆盖。2012 年6 月，实现非基本药物、基本药物和医疗器械在重庆药交所平台全面上线交易。目前，本市正致力于基本药物制度在县级以上公立医疗机构及非政府办基层医疗卫生机构的推进、基本药物监测评价指标体系的建设及新一轮增补基本药物遴选工作。

基本医疗保险制度是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制[2]。本市的基本医疗保险制度以城镇职工基本医疗保险制度为核心，城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度为补充。自2000 年以来，本市相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度。2007 年5 月，以统筹城乡配套改革为契机，依托新型农村合作医疗平台，本市城乡居民合作医疗保险制度建立。至此，本市城镇职工和城乡居民得到了基本医疗保障。2012 年，本市医疗保险建设稳步推进，实现了城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险市级统筹。

2 两种制度衔接的必要性及意义

我国的基本药物制度本身并没有筹资体系和支付机制[3]，以基本医疗保险制度为主要制度支持，如果让其单独运行，终会因资金缺乏而导致其无法执行。基本药物由医保资金报销，决定了基本药物制度实施和全民医保目标、医保保障水平之间存在一定矛盾。基本药物数量过多、价格过高或报销比例过高，将导致医保资金破产，降低保障水平，限制医疗保险覆盖范围，阻碍全民医保目标实现；基本药物数量过少，廉价药品过多或报销比例过低，将降低医保资金使用效率，群众基本用药得不到保障。从资源配置的角度，两种制度应该相互协调和匹配，达到理想的制度耦合状态，使整个制度系统能够发挥最大的功效[4]。作为“三轮驱动”中的重要组成部分，基本药物制度和基本医疗保险制度的有效衔接，不仅能够促进制度本身的完善，同时将推动我国医疗卫生体制改革目标早日实现。

3 重庆市基本药物制度与基本医疗保险制度衔接现状及存在问题

3.1 衔接现状 自2010 年基本药物制度建立后，本市基本药物制度与基本医疗保险制度并行局面形成。目前，两种制度的衔接主要集中在基本药物采购、遴选和报销环节。在基本药物采购环节，根据相关文件要求，全市范围内的各级政府办医疗机构必须在药交所平台采购药品，并执行医疗保险定点机构采购药物医保资金预付制。在基本药物遴选环节，医疗保险专家是基本药物专家库的组成部分之一，《补充药物目录》需以《重庆医保目录》为范围进行遴选。在基本药物报销环节，《国家基本药物目录》和《补充药物目录》中的药品均按《重庆医保目录》中甲类药品相关规定报销，并且规定报销比例高于非基本药物10%以上[5]。

3.2 存在问题 两种制度在衔接上存在的问题主要表现在以下方面：（1）基本药物遴选机制有待完善。在药物遴选过程中主要依靠专家咨询和基层上报，对医保基金支付能力考虑不足，医疗保险主管部门仅被动对目录征求意见，缺乏有效参与。《补充药物目录》中的药品全部由《重庆医保目录》遴选而来，医疗保险市级统筹后，基层儿科、妇科、慢性病等用药不足。（2）基本药物医疗保险报销政策未完全落实。《国家基本药物目录》和《补充药物目录》中的药品均按《重庆医保目录》中甲类药品相关规定报销，未能体现医保甲类药品中， 基本药物和非基本药物在报销政策上的区别，报销比例基本药物高于非基本药物10%并未得到体现。此外，在实施过程中还存在部分补充药物未纳入报销范围、未提高基本药物报销比例、未按基本药物市级集中采购价格报销等问题。（3）医保支付方式未能起到促进基本药物合理使用的作用。基本药物的使用和报销仍然维持按项目付费模式，这种模式容易导致医疗服务“供方诱导需求”，也不利于控制不合理用药[6]。由此可见，两种制度虽然有所衔接，但是医疗保险部门在参与基本药物制度的过程中，定位不清，对基本药物遴选、监测、使用等环节参与不足，其功能仅限于被动支付基本药物费用，作用未得到充分发挥。

4 关于两种制度衔接的对策建议

4.1 加强两种制度在基本药物遴选环节的对接 医疗保险作为基本药物报销费用的支付方， 应直接参与基本药物目录的遴选，而不仅限于被动地对目录初稿的意见征求。遴选基本药物要以医疗保险反映的疾病信息、覆盖人口、疾病负担和支付能力等数据为依据。基于医疗保险体系的基本药物遴选，可逐步探索定性和定量相结合的遴选方法，例如，将运筹学中的背包模型运用于基本药物的遴选之中，把医保人口覆盖率和医保资金支付能力分别加入到该模型的目标函数和约束条件中，加强基本药物目录和医保体系的对接[7]。医保主管部门应根据城乡居民合作医疗保险纳入使用《重庆医保目录》后出现儿科、妇科、慢性病用药不足的实际情况，及时对目录作出调整，卫生部门应将其适量纳入基本药物目录。

4.2 进一步明确医保报销政策 本市相关文件规定，基本药物全部纳入医保报销范围，报销比例要高于非基本药物10%以上，但并未给出可操作的具体报销办法。我国涉及基本药物报销的主要有“起付线法”、“共付法”和“封顶法”[8]。各区县应根据医保实际支付能力，在80%的基础上，明确规定本地区基本药物报销比例。医保支付能力相对较弱的区县， 应适当设置基本药物报销封顶线，有效控制总费用，保持资金平衡，可适量减少医保资金结余，保证基本药物的报销[9]。此外，基本药物医保报销比例的制定还需进一步确定比较对象，明确报销比例要高于非基本药物10%，是高于同类非基本药物10%、高于所有甲类和乙类药品平均报销水平的10%、还是高于自费药品的10%。

4.3 改革医保支付方式，促进基本药物合理使用 目前，本市医保资金的支付方式仍以按项目付费为主，不利于药物滥用的控制，应在总额预付制的基础上，探索按人头付费、按病种付费等混合支付模式。上海市实施总额预付制后，药品费用增速下降成为拉动总体费用趋缓的重要原因，2011 年1～10 月，定点医疗机构申报预算管理内药品费用增速低于总费用增长水平约3.6 个百分点，较2010 年同期8.1%的增速下降1.2 个百分点，比2008 年和2009年分别降低21.5 个百分点和11.2 个百分点[10]。

4.4 加强医疗保险主管部门和药交所的对接 医疗保险管理部门和药交所应重视两目录药品的衔接，加强技术合作，将医保报销药品数据库和药交所药品数据库进行比对， 完善挂网药品的医保流水号，积极衔接药品数据，探索医保数据和药交所数据联网方式，落实医疗保险定点医疗机构药品采购医保基金预付政策，争取实现医保药品和基本药物统一采购、统一配送、统一结算。

综上所述，随着医疗改革进程的逐步推进，基本药物制度和基本医疗保险制度之间的联系越来越紧密。自国家基本药物制度建立以来，重庆市即开始着手探索两种制度的衔接方式，但目前两种制度的耦合力度还不够，在一些关键环节缺乏衔接，使得制度运行中出现了一些矛盾和问题。如何使系统功效得以最大限度发挥，两种制度的有效衔接模式亟待进一步探索。

[1] 雷明明，冯泽永. 国家基本药物制度对双诊制的影响及对策研究[J]. 中国全科医学，2011，14（5A）：1422-1424.

[2] 许强，张新平. 基本药物遴选的方法研究[D]. 武汉：华中科技大学，2011.

[3] 夏俊，田昕，张新平. 基本药物医保报销政策研究[J]. 医学与社会，2010，23（6）：64-66.

[4] 田圆圆. 基本医疗保险制度与基本药物制度衔接的分析与建议[J]. 中国药房，2010，21（32）：2994-2995.

[5] 重庆市卫生局.重庆市基本药物制度文件汇编[Z].2012-02-28.

[6] 范学礼，孟锐. 《基本药物目录》与《医保目录》并行下的衔接性研究[D]. 哈尔滨：黑龙江中医药大学，2011.

[7] 许强，张新平. 基于全民医保目标的基本药物遴选模型探讨[J].医学与社会，2011，24（8）：57-58.

[8] 张新平，王洪涛，舒占坤，等. 基本药物制度实施中的政府部门协调机制研究[J]. 中国卫生政策研究，2012，5（5）：54-57.

[9] 刘佳，冯泽永. 基本药物制度对首诊制的影响及对策研究[J].医学与哲学，2012，33（2A）：51-52.

[10] 孙梦. 上海：总额预付改革进蹚深水区[N]. 健康报，2012-05-09（1）.