脾动脉结扎加胃冠状静脉主干结扎治疗重症肝硬化门脉高压脾功能亢进疗效观察

乔自勇，闫军波，孔文杰，高晓明

(1. 河北省巨鹿县人民医院，河北 巨鹿 055250；2. 河北省南和县人民医院，河北 南和 054400；3. 邢台医学高等专科学校第二附属医院，河北 邢台 054002)

脾动脉结扎加胃冠状静脉主干结扎治疗重症肝硬化门脉高压脾功能亢进疗效观察

乔自勇1，闫军波1，孔文杰2，高晓明3

(1. 河北省巨鹿县人民医院，河北 巨鹿 055250；2. 河北省南和县人民医院，河北 南和 054400；3. 邢台医学高等专科学校第二附属医院，河北 邢台 054002)

目的 观察脾动脉结扎加胃冠状静脉主干结扎术治疗重症肝硬化门脉高压脾功能亢进的临床疗效。方法 将38例重症肝硬化门脉高压脾功能亢进患者随机分为2组，A组18例采用脾脏切除、贲门周围血管离断术，B组20例采用脾动脉结扎加胃冠状静脉主干结扎术，比较2组疗效。结果 A组4例因肝性脑病、肝衰竭等原因死亡，B组无一例死亡。2组疗效比较无显著性差异。结论 脾动脉结扎加胃冠状静脉主干结扎术治疗不能耐受分流、脾脏切除和常规断流等手术创伤的重症肝硬化门脉高压脾功能亢进患者，手术简捷，范围小，损伤轻，安全可靠，效果良好，是较为理想的挽救生命的手术方法，尤其适合基层医院。

脾动脉结扎；胃冠状静脉主干结扎；保留脾脏；重症肝硬化；门脉高压；脾功能亢进

由于肝硬化后期出现肝功能减退及门脉高压症引起多种并发症，临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等[1]，并可出现末梢血细胞减少而骨髓呈现造血细胞增生现象，是一种常见的慢性、进行性综合征，大多数患者预后较差。目前该病主要采取的治疗方法有脾动脉栓塞、脾脏切除加断流或分流术，但临床中常遇到重度贫血、黄疸、腹水等全身状况差的重症肝硬化患者，以及合并其他脏器病变或功能障碍，致使患者不能耐受分流、脾脏切除加常规断流等手术的创伤。因此对反复出现上消化道出血的重症肝硬化患者，在县级基层医院无脾动脉栓塞及内镜止血条件时，采用保留脾脏的脾动脉结扎加胃冠状静脉主干结扎术，可达到既防止再出血加重肝功能损害又安全度过围手术期的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取38例患者，均经CT和B超证实为肝硬化门脉高压伴脾功能亢进，白细胞计数(2.0～4.1)×109L-1，血小板计数(22～65)×109L-1。其中男26例，女12例；年龄46～69岁，平均62岁；肝体积缩小26例，反复上消化道出血病史及贫血22例，上消化道出血急诊手术5例，中等量以上腹水21例，术中发现巨脾粘连膈肌18例，脾脏与左侧腹膜广泛性粘连5例。5例曾患肝性脑病，2例曾脾动脉栓塞。Child肝功能分级C级30例，B级8例。按时间顺序将患者分为2组：A组18例，为2005—2009年就诊；B组20例，为2009—2013年就诊。

1.2 手术方法 A组取左肋缘下切口探查，有腹水者吸净腹水，分离胃结肠韧带少许，进入小网膜囊，在胰体及尾部交界处上缘切开后腹膜及脾动脉鞘，游离出脾动脉2 cm，注意误伤进入胰腺小的分支动脉，并以7号丝线双重结扎脾动脉，然后挤压脾脏驱血，使脾脏体积缩小，游离切断脾脏周围韧带及粘连，脾门处切断静脉，移出脾脏；依次游离切断胃大小弯近贲门处、贲门及食管下端周围静脉血管，常规放置引流管关腹。B组取上腹“L”切口进腹，有腹水者吸净腹水，分离胃结肠韧带少许，进入小网膜囊，在胰体部上缘(距离脾门4～5 cm处)切开后腹膜及脾动脉鞘，游离脾动脉0.6～1.0 cm，用无菌止血带暂行阻断，观察脾脏血运情况，若无明显缺血改变，可于该处用7号可吸收线双重结扎脾动脉，注意保护脾胃韧带，切勿损伤胃短动-静脉；然后在小弯侧打开小网膜，游离胃冠状静脉，整束结扎之，放置引流管关腹。

2 结 果

A组中4例高龄患者因术后发热、腹水、意识障碍、肝衰竭而死亡；8例腹水，7例意识障碍、肝性脑病，经纠正低蛋白、利尿等积极治疗后缓解。B组术后10例腹水，12例低蛋白血症，经纠正低蛋白、利尿等积极治疗后缓解，伤口愈合，全血细胞均不同程度回升；13例术后有不同程度发热，经对症处理1周后降至正常；随访1～2 a，无一例再次出血，B超显示脾脏有不同程度缩小，白细胞和血小板有不同程度上升，但均未达正常值。

3 讨 论

3.1 肝硬化门静脉高压症病理生理改变

3.1.1 脾大、脾功能亢进 门静脉系压力增高，加之其本身无静脉瓣，血液淤滞，可出现充血性脾大。长期的充血引起脾内纤维组织增生和脾组织再生，继而发生不同程度的脾功能亢进。研究发现有超过2种血细胞同时减少，尤以白细胞和血小板减少为著；也有单一血细胞减少，以血小板减少最为常见；大部分脾功能亢进症患者存在骨髓增生活跃[2]。长期的充血还可引起脾周围炎，发生脾与膈肌间的广泛粘连和侧支血管形成。

3.1.2 交通支扩张 为了疏散淤滞的门静脉血液进入体循环，门静脉系统注入腔静脉之间存在的交通支逐渐“开放”继而“扩张”，形成曲张的静脉。临床上特别重要的是门静脉系统的胃冠状静脉胃支、食管支与高位食管支经与食管静脉吻合支通过奇静脉、半奇静脉注入上腔静脉而绕过肝脏。门静脉高压时成为沟通门静脉与体循环的主要侧支循环通路。由于胃底及食管黏膜下侧支血管通路的“过度”开放，一旦曲张静脉破裂出血，就成为门脉高压主要并发症及致死原因。这一交通支离门静脉主干最近，压力较高，门静脉高压时其受影响最早、最大，食管下段和胃底黏膜下层发生静脉曲张后，其表面的黏膜因静脉曲张而变薄、迂曲，易被粗糙的食物损伤及胃酸的侵蚀；又由于胃液反流入食管，腐蚀已变薄的黏膜；当恶心、呕吐、咳嗽等使腹腔内压力突然升高时，门静脉压力随之突然升高，导致曲张的静脉破裂，发生急性大出血。

其他的交通支也可以发生曲张，如直肠上、下静脉，肛管静脉吻合，形成的曲张静脉可继发性痔出血。脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合支开放的曲张，可引起腹壁脐周静脉曲张，所谓海蛇头征。腹膜后静脉丛也明显扩张、充血称为Retzius静脉丛。这些引起出血量相对较少。

3.1.3 腹水 门静脉压力增高，使门静脉系毛细血管床的滤过压增高，组织液回收减少并漏入腹腔形成腹水。特别在肝窦和窦后阻塞时，肝内的淋巴产生增多，但流出不畅，因而促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔，是形成腹水的另一个原因。但造成腹水的主要原因还是肝功能损害，门脉高压时和血浆胶体渗透压下降时，处在肝脏和内脏毛细的Starling平衡被打破，引起血浆胶体渗透压降低，而促使血管内液外渗。肝功能损害时，肾上腺皮质的醛固酮和神经垂体抗利尿激素在肝内分解代谢减少，血内水平升高，促进肾小管对钠和水的再吸收，因而引起钠和水的潴留。以上多种因素的综合作用导致腹水[3]。

3.2 肝硬化门静脉高压症的外科处理 肝硬化门静脉高压症手术方式多种多样，从理论基础上分为2类：①通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力，促使门静脉回流入下腔静脉。②门-奇断流术治疗门静脉高压症，阻断门-体之间的异常静脉及反常血流交通支，达到避免致死性大出血的发生。由于前者术后肝性脑病发生率较高，加之认识到门静脉血液对肝脏组织结构和生理功能的维持具有重要性。目前意见趋向一致，认为断流手术更加合理。断流手术是阻断门-奇静脉间的反常血流和切除脾脏来达到上消化道反复出血的目的。断流手术的有多种，如食管下端横断术、食管下端胃底横断术、贲门周围血管离断术等。在这些断流手术中贲门周围血管离断术的治疗效果较好。在门静脉高压时，冠状静脉的食管支、胃支都显著曲张，高位食管支的直径0.5～0.8 cm，只要在脾切除后彻底结扎、切断曲张的食管支、胃支及高位食管支，没有门脉高压的血液异常的注入，经过食管裂孔奇静脉、半奇静脉进入较低的胸腔曲张很快消失，就能达到即刻而确切的止血。然而在临床上常遇到黄疸、腹水、反复上消化道出血导致重度贫血、严重血小板减少、肝功能Child C 级及全身情况差并伴有其他系统疾病的患者，不能耐受常规的断流手术，且术后容易出现肝功能衰竭、腹水、电解质代谢紊乱等情况，基层医院又无脾动脉栓塞及内镜止血条件，若此时不及时手术，往往危及生命甚至死亡[3]。如何将手术风险降至最低，成为摆在临床外科医生面前的难题。笔者从脾动脉结扎治疗外伤性脾破裂手术中得到启发，将脾动脉结扎与胃冠状静脉主干结扎结合治疗重症肝硬化门静脉高压症脾功能亢进，收到了很好的效果。

脾动脉结扎后大大减少了入脾的血流量，血细胞在脾内停留较少从而减少了对血细胞的破坏，故能部分缓解脾亢的症状，而门静脉高压患者门静脉的血流量30%甚至60%～70%来自脾动脉[4]，所以结扎脾动脉可以显著减少脾静脉回流，从而降低脾静脉的压力，来缓解门静脉压力。也就大大缓解了胃短静脉回流入胃底静脉的压力，而胃冠状静脉主干结扎阻断了门脉与食管下段各侧支的主干，防止了食管静脉曲张破裂出血的发生，起到了类似于各分支分别结扎的断流效果，但将手术创伤降至最低。而脾动脉栓塞有一定的局限性，只起到了脾动脉结扎的作用，没有结扎离断胃冠状静脉及食管下段、贲门、胃底周围之静脉血管，故即使脾动脉栓塞后，仍然存在食管下段、贲门、胃底周围曲张静脉破裂出血的危险。笔者采用了脾动脉根部结扎联合胃冠状静脉主干结扎术，方法简单，创伤轻微，创面较小，术后渗血减少，特别适用于肝功能差、反复出血、不能耐受常规断流手术的患者。

脾动脉发自腹腔动脉，行走于胰腺体尾部的后上缘，在脾门附近多数分出2支脾叶动脉，即脾上叶动脉和脾下叶动脉，脾叶动脉多在脾脏外，易于解剖结扎。脾叶动脉又分出2～3支脾段动脉入脾脏，在脾内脾段动脉又进一步分为脾亚段动脉。脾上叶动脉又分出数支胃短动脉走向胃大弯上部，脾下叶动脉又分出脾胃网膜左动脉，与胃网膜右动脉相交通。胃短动脉和胃网膜左动脉是脾动脉主要侧支，在脾动脉、脾叶动脉结扎后，可通过胃短动脉、胃网膜左动脉来建立侧支循环，而不至于脾脏缺血梗死[5]。胰下动脉及胰大动脉、尾动脉相互吻合形成交通支，即使将胃短动脉同时结扎，来自胰十二指肠动脉、胰背动脉和肠系膜上动脉的血液也能通过上述交通支达到脾动脉结扎之远段，故本组在结扎脾动脉时，尽量靠近起胰段(是脾动脉段中最长的一段。通常走行于胰背侧面的上缘)；同时要远离脾门，一般在“胰段”结扎，位于上述各交通支之前。避免了脾脏缺血梗死。有些患者脾脏长期充血，并脾周围炎，与左膈肌、后腹膜、侧腹膜形成广泛紧密的粘连，并建立侧支循环，强行切除脾脏会造成创面大出血，甚至须开胸切脾，势必加重创伤。

脾切除术后发热是常见的并发症之一，因为未清楚原因，故以往统称为“脾热”。近年来发现其最常见原因有：术后膈下积血、积液，胰尾损伤，脾静脉血栓以致门静脉血栓。以往脾切除术结扎了脾静脉，使之成为盲端，血流停止，血栓形成，进而血栓有向门静脉延伸的可能。经典的脾脏切除-断流术，创面大，易损伤胰尾，加之患者脾功能亢进，凝血机制差，术后往往形成膈下积血、积液，甚至有再出血的危险，若再次手术止血，则导致患者再度创伤，肝功能受损而致肝功能衰竭。该手术方法简单，创伤小，脾动脉只结扎不切断，未切断胃冠状静脉的各个分支，只是主干结扎，更保留了脾脏，故避免了胰尾损伤。术中、术后渗血少，术后膈下积血、积液发生率低，同时也将术后再次出血的可能性降至最低。因脾静脉尚有部分血液回流，所以脾静脉血栓及随之发生的门静脉血栓几率也降低。

3.3 脾动脉结扎联合胃冠状静脉主干结扎术的优点 脾动脉近端结扎，结扎点远侧具有丰富的侧副循环，脾脏不会因“缺血”而梗死[6]；结扎脾动脉可以显著减少脾静脉回流，从而缓解门脉高压，也缓解了食管胃底静脉压力和回流；术后患者不再出现上消化道出血；术后血小板、白细胞等均有不同程度回升，贫血、乏力、腹水等肝功能逐渐改善，并防治了肝功能衰竭及肝性脑病[7]；保留了脾脏，同时也保留了脾脏的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌、产生备解素及促吞噬肽等重要功能[8]；放宽了肝硬化门脉高压脾功能亢进手术适应证；操作简单，正中切口，不切断腹直肌，损伤小，术后并发症少。

3.4 脾动脉结扎加胃冠状静脉主干结扎术的适应证 年老体弱，和/或伴有高血压、心脏病、糖尿病等基础病，不能耐受大手术创伤的患者；贫血重，红细胞、白细胞、血小板明显减少者；反复出现上消化道出血者；黄疸、腹水、重症肝硬化肝功能Child C 级患者，估计脾切除和贲门胃底周围血管离断术创伤大，术后易致肝功能衰竭者；脾动脉栓塞术后，脾脏与膈肌等周围脏器组织粘连严重者。

3.5 术中和术后注意事项 结扎脾动脉时，可先试行结扎，观察脾脏血运情况，若发现脾脏严重缺血，则考虑改为脾摘除术，本组无一例严重缺血者；结扎脾动脉时切勿损伤胃短动脉、胰腺及胃后动脉，切勿损伤胃网膜左动脉，勿过分游离脾脏；术后常规放置腹腔引流管，密切观察病情变化，监测生命体征，若突发左上腹疼痛，并向左肩、胸部放射，恶心、呕吐、发热，查体左上腹压痛、反跳痛及肌紧张，左上腹可触及包块等，考虑脾脏梗死，可给予扩张血管药物及对症处理，必要时手术探查切脾，本组无一例出现脾梗死。

总之，脾动脉结扎加胃冠状静脉主干结扎手术治疗重症肝硬化门脉高压脾功能亢进症手术范围小，损伤轻，操作相对简单，可行性好且并发症少，特别适合有出血风险、肝功能差、不能耐受大手术创伤的患者，在没有行脾动脉栓塞及内镜止血条件的基层医院值得推广。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.034

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