Penumbra系统取栓与动脉溶栓治疗大脑中动脉早期血栓形成的疗效观察

马建敏，李 震，马志刚，焦 征

(1.河北省顺平县医院，河北顺平072250;2.河北省保定市第三医院，河北保定071000)

随着我国人口老龄化，具有高血压病、糖尿病、心房纤颤、颈动脉狭窄等明确缺血性卒中危险因素的人群的增多，发生大脑中动脉血栓形成的患者逐年递增。大脑中动脉主干闭塞引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和双眼向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语，因广泛脑水肿常有昏迷;上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语;下部皮质闭塞可有感觉性失语;偏盲或上象限盲等;中央支闭塞可有偏瘫、偏身感觉障碍和失语或构音障碍。急性大脑中动脉闭塞患者经治疗迅速恢复缺血区域脑血流量，挽救尚未坏死的神经元，使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解[1]。笔者2011年5月—2012年8月采用Penumbra系统取栓治疗13例大脑中动脉血栓形成的早期患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期诊治的大脑中动脉早期血栓形成患者25例，患者入院后均行急诊脑CT扫描，排除出血及未见明显低密度病灶后，急行脑MRI+DWI+MRA，明确大脑中动脉闭塞后即行全脑DSA进一步明确血管情况。患者有明显的神经功能障碍(美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)≥8分)，逐渐加重且持续1 h以上;CT检查除外脑出血或其他明显的颅内疾病，弥散加权像(DWI)提示仅部分供血区梗死，MRA及DSA提示大脑中动脉不显影;无出血倾向。排除NIHSS评分≥22分者，2个月内有手术或外伤史者，有重要脏器功能障碍或衰竭者，治疗前收缩压≥180 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥110 mmHg者。其中男14例，女11例;年龄50～75岁;发病时间均＜48 h。将患者随机分为 2组:A组12例，男6例，年龄51～74岁;女6例，年龄55～74岁。B组13例，男8例，年龄55～73岁;女5例，年龄52～74岁。 2组性别、年龄比较无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 B组 患者术前均给予口服或鼻饲氯吡格雷300 mg。患者取平卧位，局麻成功后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘，将引导管置入责任动脉。将Penumbra再灌注导管通过导引导管置入颅内血管，然后通过神经血管导丝引导至主要闭塞部位。推进Penumbra再灌注导管，使其远端轻轻地插入血栓中，利用随附的导引器鞘，将Penumbra分离器通过旋转止血阀插入Penumbra再灌注导管的近端接头中，将抽吸管连接至旋转止血阀的侧孔，将Penumbra再灌注导管与Penumbra分离器和抽吸源平行放置，以便分离血栓并将其从闭塞血管中吸出。开始抽吸，然后推进/缩回Penumbra分离器，以协助抽吸和取出血栓。必要时可反复多次取栓，取栓结束后通过导引导管注射造影剂，造影显示MCA再通，撤出Penumbra再灌注导管、引导管，拔出导管鞘，局部加压，结束手术。

1.2.2 A组 全身麻醉下行DSA检查以明确闭塞部位、程度和侧支循环状况。全身肝素化后，将6F导引管(Emuy MPC，Cordis Co.，USA)置于一侧椎动脉 C2处，在 0.014 英寸微导丝(USA)辅助下，将 Power－14(Cordis Co.)或 Excel－14(Boston Scientific Co.)微导管插入血栓进行接触性溶栓。使用的溶栓药为尿激酶(UK)，总量60万～100万IU，1万IU/min;或重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)，总量20～60 mg(不超过0.9 mg/kg)，1 mg/min，注射泵泵入。其中8例患者先在导引管中缓慢注入尿激酶5万～10万IU或rtPA 5 mg;及时复查造影，若未再通，必要时将微导丝通过血栓，进行机械性碎栓，将微导管穿入血栓，在血栓内注入尿激酶5万IU或rtPA 5 mg。

1.2.3 术后治疗 术后予以抗血小板聚集药物(拜阿司匹林肠溶片0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d，1个月后改用氯吡格雷75 mg/d长期口服)和/或抗凝治疗(低分子肝素钙皮下注射0.4 mL/d，连用3 d)，以防止血栓再次形成;给予钙离子通道拮抗药(尼膜同6 mL/h，视血压调节用量，连用3 d)，防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛;控制收缩压在110～140 mm-Hg;补充能量、营养等辅助支持治疗。

1.3 观察指标 术中术后血管再通情况、术后血管造影再通情况，病灶继发再出血、再灌注脑损伤脑水肿、再闭塞情况。

1.4 疗效评价标准 术中术后血管再通达100%，术后血管造影再通且无狭窄、病灶无继发再出血、无再灌注脑损伤脑水肿、无再闭塞视为成功。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件处理。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

B组术中术后血管再通达100%，术后血管造影证实均已再通且无狭窄，无病灶继发再出血、再灌注脑损伤脑水肿及再闭塞，成功率100%;A组中7例术中术后血管再通率100%，术后血管造影证实均已再通且无狭窄，无病灶继发再出血、再灌注脑损伤脑水肿及再闭塞，成功率58%。

3 讨论

我国的老龄化趋势愈加明显，高龄者极其容易并发高血压、脑血管疾病等，我国的脑动脉血栓人数在逐年递增。大脑中动脉血栓形成所致脑水肿范围极大，病情进展迅速，数小时内即可出现颅内压急剧增高，严重时可发生小脑幕切迹疝而危及生命，常规积极的保守治疗病死率高达70%，幸存者往往遗留严重的残疾[2]。大脑中动脉出现了主干的血栓闭塞会导致“三偏”症状等，若栓塞发生于优势半球可能会伴失语表现，较为广泛的脑部水肿会导致患者昏迷;栓塞发生于上部皮质时，会引起患者的中枢性面部瘫痪和偏身障碍;栓塞发生于下部皮质时，患者有感觉性失语的表现。

发生急性中动脉栓塞者，若给予及时治疗，可以较好地帮助脑部血液恢复，纠正尚未完全缺血坏死的脑细胞，进而改善由于缺血而造成的神经功能损伤。由于脑梗死在临床非常常见，该病具有较高的病死率，尤其是合并大范围的脑组织水肿，可以在较短时间导致患者的死亡。因此，大脑中动脉脑血栓形成多年来备受临床医师的重视。

静脉溶栓治疗虽成为脑梗死超早期明确有效治疗方法之一，其用药方便、快捷，但是当责任动脉完全闭塞时，药物经静脉途径极难有效到达血栓闭塞部位，且对大动脉闭塞复通率很低，不足30%[3－4]，即使以后栓塞血管开通，往往已过溶栓治疗的时间窗，极易遗留严重的后遗症。有研究认为，溶栓治疗每延迟20～30 min，疗效降低10%[5]。选择性动脉溶栓可使药物作用更直接，而且操作的机械作用，不仅直接破坏血栓，还可增大药物和血栓的接触面积，从而增加溶栓的成功率。临床将动脉溶栓确定为较为有效的动脉闭塞治疗方法之一，能够在早期及时改善缺血部位的血液流动，纠正脑组织的缺血情况，进而治疗由于缺氧缺血而引起的神经功能症状。然而，与静脉溶栓相比，动脉溶栓费时、费力、设备需求高、医师操作技术要求高。机械取栓术较动静脉溶栓治疗血栓形成的血管再通率更高，时间窗范围更大，尤其对颈内动脉、大脑中动脉等大血管的血栓闭塞疗效更优越，这极利于挽救缺血的脑组织，患者发生后遗症的几率明显下降[6－8]。

目前研究认为选用微导丝以及导管等进行血栓破碎，如Penumbra系统等进行血管内取栓，可以高效提高血管的通畅度，其对于大脑中动脉的急性栓塞治疗率可以高达100%。本研究发现Penumbra系统取栓明显较动脉溶栓治疗后血管再通率高;患者发病后就诊时大多超过动脉溶栓治疗的最佳时间窗(发病后4.5 h内)，而Penumbra系统取栓(时间窗可延长至48 h内)则避免了这一弊端，不但可及时纠正缺血脑组织的血供，更重要的是减少了溶栓药物的使用量，使得脑出血的发生几率显著降低。其临床治疗效果好，得到临床医生的广泛使用。本研究结果发现，Penumbra系统的辅助治疗安全高效，特别是用于其他溶栓方法效果不佳以及治疗时间较晚的患者，能够显著提高脑部血管的畅通率，改善缺血组织的氧供，提高治疗效果。本研究人数较少，尚未观察到Penumbra系统治疗的不良反应，所以尚需进一步探究分析，以期获得Penumbra系统更高效的治疗方式。

综上所述，动脉溶栓治疗对时间窗的要求很高，超过8 h后无成功溶栓。而Penumbra系统取栓治疗效果更好，能保证血管的再通率，提高缺血脑组织的血供，值得推广使用。

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