Peutz-Jeghers综合征11例临床诊治分析

甘云辉，李凤霞，董荣坤，张 征，黄建朋，汪 彪

(湖北医药学院附属人民医院，湖北十堰442000)

Peutz－Jeghers综合征(Peutz－Jeghers syndrome，PJS)是一种少见的以皮肤黏膜色素沉着和胃肠道多发性息肉为主要特征的常染色体显性遗传性疾病，发病率为1/120000～1/2000000[1－2]，男女患病种族、性别差异临床上不多见，常表现为急性腹痛、肠套叠和肠梗阻等急症，临床容易误诊[3－4]。笔者收集我院2000—2012年经病理证实的11例PJS患者资料，对其临床表现、合并疾病及治疗方法等进行回顾性分析，探讨合理的临床治疗策略。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者中男5例，女6例;年龄16～56岁，平均33.45岁;病程24 h～22a;住院次数1～5次。

1.2 方法 收集PJS患者年龄、性别、病程、临床症状、体征、手术史、家族史、并发症、胃镜、结肠镜、实验室、病理学、影像学检查和治疗等相关资料，进行回顾性分析。

2 结果

2.1 主要临床表现 11例口唇黏膜处均存在黑色素沉着斑点，2例于出生时发现，3例于6岁前发现。11例亦在其他部位存在色素斑，多见于颜面部及四肢远端。9例(82%)出现急性或慢性腹痛，7例(64%)发生肠套叠，4例(36%)发生肠梗阻。其他临床表现还有便血、反酸、恶心、呕吐、肛门疼痛、发热、头昏、乏力等。本组有6例(54%)有明确家族史，其中2例为同一家族发病，为母女关系;家族类似病人中1例患者父亲死于“结肠息肉癌变”，1例患者母亲死于“直肠癌”。

2.2 实验室检查 血常规检查:7例患者血常规表现为小细胞低色素性贫血。5例患者大便隐血阳性。肿瘤全套未见明显异常。血生化及尿常规未见明显异常。

2.3 内镜及影像学检查 11例患者行内镜检查发现均有胃肠道多发性息肉。息肉色红，表面多光滑，数量、大小不等，小者约米粒大小，大者达3～4 cm，胃息肉多以无蒂或亚蒂为主，小肠、结直肠息肉多为长蒂、亚蒂息肉。其中4例经全消化道钡餐造影发现胃、小肠、结肠有散在的类圆形充盈缺损，1例合并卵巢囊肿，1例合并胆囊息肉。

2.4 病理学检查 11例切除息肉后共行病理检查18例次，其中错构瘤14例次，管状腺瘤1例次，腺瘤样增生3例次。

2.5 治疗 11例患者在我院先后行内镜检查共计32次，其中内镜下息肉切除术23例次。外科手术治疗8例，术中联合内镜治疗4例，其中小肠部分切除术2例，结肠部分切除1例，小肠部分切除+结肠部分切除术1例，小肠部分切除+息肉剔除术1例，结肠部分切除+息肉剔除术1例，单纯息肉剔除术2例，患者术后予以禁食、补液等治疗后均顺利恢复，无严重并发症发生。

3 讨论

3.1 发病机制 目前认为引起PJS的基因主要与位于染色体19p13.3上的STK11基因有关，该基因具有相对不稳定性，存在胚系突变与体细胞突变，胚系突变主要发生在具有PJS家族史患者;体细胞突变则表现为散发病例。但并非所有PJS都有该基因突变，还可能存在其他基因参与PJS息肉的发生、发展及恶变的过程[5－6]。张卫等[7]研究提示 p53 基因和β－catenin基因突变在错构瘤腺癌转化中发挥作用。赵喜荣等[8]指出PJS息肉恶变与脆性组氨酸三连体基因有关。目前只有50%～70%的PJS患者存在STK11基因的突变，导致蛋白功能丧失，出现黏膜过度生长，导致息肉形成[9]。

3.2 临床特点及诊断 PJS的临床特征主要表现为以下几点:①皮肤黏膜色素斑。95%的病例口腔及口唇黏膜、颊黏膜存在典型的黑褐色色素斑，其次色素斑可见于手指、足趾，较少见于眼睑、齿龈、会阴部、外生殖器等部位。色素斑呈圆形或类圆形，直径在1～5 mm，呈黑褐色或蓝黑色，可以发生在任何年龄，以婴幼儿最常见，极少数患者无色素斑沉着[4]。本组11例患者口唇部均有色素沉着斑且其他部位存在不同程度的黑褐色斑，对诊断PJS有特殊意义。②胃肠道多发息肉。息肉可发生于整个胃肠道，以小肠最多见，其次是结肠、直肠与胃，罕见于泌尿生殖道。典型病例在10～20岁后出现症状，最常见的症状是由息肉所致的腹痛、机械性肠梗阻或肠套叠，部分患者还可出现消化道出血。本组11例均存在胃肠道息肉，18例次病理检查中错构瘤14例次，且其中6例多次因“肠套叠和肠梗阻”行手术治疗，与文献报道相符。③家族遗传史。PJS是一种常染色体显性遗传病，有较高的外显率，男女均可携带遗传基因，有家族聚集现象。本组家族史阳性率为54.55%，且其中2例为直系亲属。PJS的诊断标准[10]如下:①胃肠道有2个以上的PJS息肉，且组织学符合PJS的特点;②具有PJS家族史或典型的黑斑;③具有PJS家族史且合并典型的皮肤黏膜色素沉着;④STK11基因突变合并任何数目的PJS息肉或典型黑斑。本组11例患者根据典型临床表现和病理特征均能明确诊断PJS。

3.3 治疗及随访 随着对PJS认识的不断提高，认为息肉的癌变危险性很高，息肉也会导致肠套叠或肠梗阻。所以，一旦诊断明确，应早期干预，目前国内外尚没有根治PJS的手段。对于无症状的PJS患者多主张观察治疗，密切随访，尽量在内镜下切除息肉治疗。出现肠套叠或肠梗阻等并发症时常需手术治疗。本组中6例因“肠梗阻、肠套叠”手术治疗共9次，2例多次于院外内镜下切除息肉，说明本疾病症状易反复发作。因此，目前主要采取内镜下治疗和外科手术或二者联合治疗，然而腹腔镜下肠套叠复位术和腹腔镜下内镜检查作为微创治疗也开始得到成功应用[1]。但无论内镜治疗还是手术治疗，对胃肠道息肉而言均只是一种局部和被动的治疗手段，无法达到根治的目的。因此，药物治疗PJS成为新机遇，目前具有研究前景的药物是选择性环氧合(cycloo－xygenase，COX)－2抑制剂和抑制mTOR信号通路的靶向治疗药物雷帕霉素，研究发现它们可以抑制PJS息肉的发生、发展，但有待多中心实验研究进一步证实[11]。

家族类似病史中本组2例患者父亲及母亲均死于消化道恶性肿瘤，亦有文献报道PJS有增加胃肠道癌症的风险，为2%～10%，可能与错构瘤恶变有关[2]，而且还会增加消化道外组织器官如乳腺、子宫、胰腺、肺的恶性肿瘤发生几率。因此，PJS患者必须坚持常年随访，建议:①10～20岁患者，每2～3 a行上消化道钡餐、结肠镜检查1次，有条件者行胶囊内镜或小肠镜检查;②20岁以上男性患者每年行睾丸检查1次，如有异常，行B超检查，20岁后女性患者每年行1次乳腺、子宫以及盆腔B超检查，已婚女性加宫颈刮片细胞学检查[12]。③家族史阳性患者发病年龄相对较早，建议其子女在10岁行常规内镜检查，及时发现及处理病变，避免肠套叠、出血等并发症的发生。

目前对PJS息肉的致病基因和发病机制有了一定的认识，在诊断和治疗方面亦取得了积极的进展，但尚没有根治PJS的手段，有待进一步研究探索。无论患者是否有家族史，建议对所有患者均需积极随访，以达到早发现、早诊断、早治疗、预防急性并发症的目的。

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