捆绑带与倒置LISS钢板内固定治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折疗效分析

2014-03-04 15:08王海章吴文元陈著学吴新涛高乐才邵明星
现代中西医结合杂志 2014年19期
关键词:骨量假体螺钉

王海章,吴文元,陈著学,吴新涛,石 晶,刘 阳,高乐才,王 涛,邵明星

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061001)

捆绑带与倒置LISS钢板内固定治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折疗效分析

王海章,吴文元,陈著学,吴新涛,石 晶,刘 阳,高乐才,王 涛,邵明星

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061001)

目的 分析应用捆绑带与倒置LISS钢板内固定治疗髋关节置换术后假体周围骨折的临床疗效。方法16例Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者均采用捆绑带与倒置LISS钢板固定,对于存在骨缺损者予以同种异体骨植骨,观察临床效果。结果 患者均得到随访,随访时间6个月~5 a,平均27个月,末次随访Harris评分平均83.4分。患者均达到骨性愈合,愈合时间3~6个月,平均4.5个月。X线检查无假体松动,假体周围无明显透亮线,假体无松动下沉及钢板断裂等并发症。结论 捆绑带与倒置LISS钢板内固定方法治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折临床效果良好,倒置LISS钢板具有可以微创操作、软组织损伤小、固定坚强可靠的优点。

髋关节置换术;假体周围骨折;倒置Liss钢板系统;骨折类型

随着人口老龄化和老年人活动要求的提高,髋关节置换术逐年增多,髋关节股骨假体周围骨折也越来越多[1],而股骨假体周围骨折的数量和复杂性也随之增加。因假体的存在,再次手术固定甚为棘手。我院2006年12月—2012年12月收治髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者16例,均采用捆绑带与倒置LISS钢板内固定治疗,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 16例Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者均符合文献[2]相关标准。男12例,女4例;年龄62~88岁;左髋10例,右髋6例。骨折发生于髋关节置换术后6个月~4 a。初次置换术后13例,翻修术后3例。假体类型:生物型12例,骨水泥型4例。患者均有假体松动,但无骨量丢失,均有外伤史。

1.2 手术方法 患者均采用连续硬膜外麻醉,取侧卧位,以大粗隆为中心,切开长约5 cm切口,显露大粗隆。另以骨折端为中心,行股骨外侧入路,切开阔筋膜,直接劈开股外侧肌,暴露骨折端,检查假体是否松动,持骨器维持复位。对于螺旋形骨折或者长斜形骨折,2~3道捆绑带固定,借助插入导向手柄将选用合适长度的对侧的LISS钢板倒置经股外侧肌和骨膜间隙由股骨的近端向远端插入股骨近端股骨外侧面略偏后方,钢板置于股骨外侧,骨折远端须双皮质锁定螺钉固定,假体部用单侧骨皮质锁定螺钉固定,粗隆处双侧骨皮质锁定螺钉固定。有骨缺损者,进行同种异体骨移植。术中检查骨折复位固定牢靠后,冲洗切口,放置引流后逐层缝合切口,无菌敷料包。

1.3 术后处理 术后使用抗生素预防感染3 d。常规术后12 h后开始应用预防下肢深静脉血栓药物,术后第2天进行患肢功能锻炼, 指导行患侧肢体功能恢复锻炼,定期复查X线片了解骨折愈合情况。

2 结 果

切口均Ⅰ期愈合,术后早期肢体功能锻炼。4~6周在保护下部分负重,3~6个月骨折愈合后完全负重。X线片示骨折骨性愈合后逐渐弃拐行走。根据Harris评分系统进行术后髋关节的功能评估。患者均得到随访,随访时间6个月~5 a,平均27个月,末次随访Harris评分平均83.4分。根据患者的症状、体征及X线片特征,均达到了骨性愈合,愈合时间3~6个月,平均4.5个月。X线检查无假体松动,假体周围无明显透亮线,假体无松动下沉及钢板断裂等并发症。

3 讨 论

髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者多为老年人,长期卧床保守治疗可能导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉栓塞等一系列并发症,甚至危及生命;使用皮牵引或长期卧床等非手术方法治疗会造成假体松动、骨不连或畸形愈合等后果。目前认为,在身体情况允许的条件下应积极实施手术治疗[3]。但由于股骨髓腔内假体的存在,使通常所用的内固定方法难以应用,并且老龄患者多伴有骨质疏松症,导致内固定的强度下降,同时也有可能存在假体松动、假体周围骨量丢失、骨溶解和骨缺损。因此,对于髋关节置换术后股骨假体周围骨折的处理相当复杂和困难,也常会引起其他并发症。临床需要仔细评估患者的身体条件、骨折类型、假体的固定方式、有无松动以及骨缺损的情况,选择正确的治疗方案,避免并发症的发生,从而达到治疗股骨假体周围骨折的目的[4]。

与普通股骨骨折相比,股骨假体周围骨折拥有一些特点:股骨内假体的存在使一些常规的内固定方法如钢板、髓内钉等无法应用;骨折处常伴有不同程度骨量丢失与骨缺损;假体周围骨折常使股骨假体松动。如果以上因素得不到及时正确处理,较易发生骨不连等诸多并发症。因此,在处理股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三个方面的因素,操作复杂,费用偏高,所以恰当的治疗方案的选择是十分必要的。

假体周围骨折的治疗目的是早期获得骨折的骨性愈合,恢复股骨的长度和正常解剖力线,保持或重建假体的稳定性,早期能够进行无痛性功能锻炼,尽量改善和保持关节和下肢的功能,维持骨量,纠正骨缺损,减少并发症[5]。

人工髋关节术后假体周围骨折的手术治疗复杂而棘手。由于假体的存在使骨折的处理变得困难,如果同时伴有假体松动或骨缺损,则同时要解决骨折、假体松动和骨缺损,这是一个复杂的系统工程。Vancouver分类系统在具体病例手术方案设计中具有指导意义。Vancouver分型依据骨折的部位、假体的稳定性和骨量情况,将其分为A、B、C 3种类型[2]。A型指骨折发生在假体近端,即大粗隆(AG)、小粗隆(AL)区域;B型指骨折发生在粗隆下至股骨假体柄尖端,其中B型可再分为3个亚型:B1型指假体无松动,B2指假体发生松动,B3指假体有松动且存在骨组织缺损;C型骨折发生在假体的远端。Vancouver分型可获得患者骨折与假体以及骨组织质量完整的信息,在制定手术方案时作为主要依据,同时结合患者的全身情况进行综合分析,个体化设计。

A型骨折由于是大粗隆或小粗隆部位骨折,假体的稳定性不受影响,给以骨折复位及钢板或钢丝捆扎固定,可以达到坚强固定的目的。Vancouver B1型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端,假体无松动,无明显骨量丢失。对于此类骨折,目前主张手术治疗,国外有文献报道保守治疗假体松动翻修率达19%~100%,骨不愈合率最高可达42%[6]。手术治疗目前主要有捆绑带、微创内固定系统(LISS系统)、锁定钢板(LCP)、记忆合金环抱器等多种内固定方式,哪种内固定更好目前尚无定论。笔者认为在人工髋关节术后假体周围骨折的手术治疗中,骨折的处理是最重要的,应放在首位。B2型骨折由于假体松动,进行关节翻修是必要的,由于骨折部位位于股骨上段,长度为13~15 cm标准型股骨柄假体不能满足其力学要求,所以采用加长股骨柄或远端稳定性股骨柄更为合适,一般要求超出骨折线5 cm左右。广泛涂层非骨水泥加长股骨柄假体骨面间的紧密压配,能达到即刻的稳定和长期的骨长入。加长股骨柄类似于骨折髓内固定,保持稳定性良好。该假体术后生存率、稳定性和骨折不愈合率均优于近端涂层假体,远远好于骨水泥假体。B3型骨折的特点除了股骨骨折,还同时存在假体松动和骨量丢失,手术技术路线的设计更为复杂。在骨折复位固定的前提下,关键要保证翻修关节的稳定及重建正常骨性结构。自体骨和异体骨移植是必要的。对于骨缺损较严重的采用非骨水泥加长股骨柄+髓腔内松质骨打压植骨+异体骨板移植;对于轻度的骨缺损,可以高黏度骨水泥股骨柄翻修及自体骨植骨。C型骨折按常规股骨远端骨折处理。但是移位骨折仍主张手术治疗,要求钢板要足够长度,避免近端只到达柄尖,产生应力集中,导致再骨折。

捆绑带环扎是较为简单可靠的治疗手段,适用于螺旋形骨折或者长斜形骨折。捆绑带应用专用器械收紧,固定可靠,不会产生滑动,因有较大的骨接触面积,并可自行收紧,多处多段使用固定更为可靠[7]。股骨上段靠粗隆下的斜形或螺旋形骨折,使用长柄股骨假体前提下,骨折端单纯使用多段捆绑带环扎效果确切。为保证钢板内固定成功,须确保假体稳定无松动,肢体和假体对线情况良好,钢板要覆盖到股骨假体远端以上的股骨部位。使用螺钉进行固定时,应避开股骨柄。股骨假体柄周围高应力区域,单纯使用捆绑带缺乏足够把持力,达不到坚强内固定,尽量使用长的钢板固定避免应力集中,从而提供足够的抗旋转稳定。

髋关节置换患者年龄多数较大,髋关节置换术后假体周围骨折部位常合并出现不同程度的骨质疏松、骨量丢失、骨质缺损。倒置对侧Liss钢板的钉孔和锁定螺钉的钉帽上均有螺纹,螺钉与接骨板保持固定角度,设计上可提供成角稳定性。由于Liss钢板可以单侧皮质固定,且近端钉孔较多,可提供较多的锁钉锚固机会,在骨折近端不会被假体干扰,解决了假体柄周围螺钉固定难题。锁定钢板的锁定螺钉把骨质承载的力量转移到接骨板上,骨折部位负荷明显降低,可有效维持远近骨折端复位后的位置。锁定接骨板的锁定螺钉提供的角度稳定性能够明显提高抗拔出力,增加接骨板在疏松骨上的把持力,这一特点可增加疏松性骨质的固定稳定性。倒置Liss钢板带有特有瞄准系统,操作更加简便,明显缩短手术时间,同时通过手柄控制,能更好地将钢板插入股骨远端,可以最小化手术切口,从而减少创伤;锁定钢板不需要钢板与骨质贴合紧密,可以不剥离或少剥离骨膜,这样减少了对骨膜供血系统的破坏,有利于骨折的愈合。钢板可以建立初始稳定性,却不能保证长期稳定的固定。对于存在骨缺损的病例进行植骨是非常有必要的。锁定接骨板具有操作简单、创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复时间短等优点。钢板加捆绑带的联合使用效果比较确切。对于骨水泥型假体远端用双侧皮质骨螺钉固定,近端假体周围用捆绑带固定,既不对骨水泥套造成损害,也不要求局部骨质量及容纳螺钉的空间,而且覆盖假体尖端,避免出现应力集中区。有报道,采用钢板捆绑带固定方法治疗效果优良,骨折愈合率达到或接近100%[8]。

选择适当的治疗方法是最大化地恢复髋关节功能,恢复骨折的稳定性、预防骨折的扩大、维持植入物的序列和稳定性的关键[9]。正确分析人工髋关节置换股骨假体周围骨折的主要原因,对于提高治疗成功率,减少治疗后并发症的发生有重要意义。捆绑带与倒置对侧Liss钢板治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折可对假体部位实现有效固定,解决了假体部位无法打钉的难题。从手术时间、切口长短、软组织损伤程度方面评价, 倒置对侧Liss钢板可以实现微创操作,通过有限暴露或者X线下闭合复位可达到复位要求,符合生物固定的理念,值得推广。

[1] Leonardsson O,Rogmark C,Kürrholm J,et al. Outcome after primary and secondary replacement for subcapital fracture of the hip in 10264 patients[J]. J Bone Joint Surg (Br),2009,91(5):595-600

[2] Duncan CP,Masri BA. Fractures of the femur after hip re-placement[J]. Instr Course Lect,1995,44(3):293-304

[3] Pike J,Davidson D,Garbuz D,et al. Principles of treatment for periprosthetic femoral shaft fractures around well-fixed total hip arthroplasty[J]. J Am Acad Orthop Surg,2009,17(11):677-688

[4] Franklin J,Malchau H. Risk factors for periprosthetic femoral fracture[J]. Injury,2007,38(6):655-660

[5] Beny DJ. Management of periprosthetic fractures:the hip[J]. J Anhroplasty,2002,17(4 Suppl):11-13

[6] Lindam H, Malchau H, Herberts P, et al. Periprosthetic femoral fractures classifiction and demographics of 1049 periprosthetic femoral fractures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register[J]. J AIthroplasty,2005,20(7):857-865

[7] 赵建宁,周利武,郭亭,等. 股骨假体周围骨折的治疗[J]. 中华创伤杂志,2004,20(11):660-663

[8] Della-Valle CJ,Momberger NG,Paprosky WG. Periprosthetic fractures of the acetabulum associated with a total hip arthroplasty[J]. Instr Course Lect,2003,52(8):281-290

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.19.025

R683.42

B

1008-8849(2014)19-2112-03

2013-11-15

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