不同固定方式治疗不稳定成人桡骨远端骨折疗效比较

傅维德

(四川省巴中市中心医院，四川 巴中 636000)

不同固定方式治疗不稳定成人桡骨远端骨折疗效比较

傅维德

(四川省巴中市中心医院，四川 巴中 636000)

目的 探讨T型接骨板内固定与外固定支架治疗成人桡骨远端不稳定骨折的临床效果。方法 将桡骨远端骨折患者49例分为2组，单臂外固定组21例接受外固定支架治疗，钢板内固定组28例接受T型接骨板螺钉内固定治疗，比较2组的功能评分情况。结果 钢板内固定组优良率分别为A型83%、B型80%、C型33%;单臂外固定组的优良率分别为A型100%、B型80%、C型62%。2组A、B型优良率比较无显著性差异(2=0.953，P>0.05)，而C型优良率比较有显著性差异(2=7.329,P<0.05)。结论 对于A型与B型桡骨远端骨折，2类固定方式的应用效果相当,但外固定支架治疗对C型骨折患者效果明显优于钢板内固定方法。

T型接骨板螺钉内固定;外固定支架;成人；桡骨远端骨折

桡骨远端骨折属于骨科常见疾病，多发生于中老年人群，一般将其分成关节内与关节外2类，其治疗方法较多[1]。为比较T型接骨板内固定与外固定支架2种治疗方法疗效的差异，我院对2008年10月—2012年10月收治的49例桡骨远端骨折患者分别采用单臂外固定支架与T型接骨板螺钉内固定方法治疗，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究49例患者中男23例，女26例；年龄30～73岁;右侧24例，左侧25例;新鲜骨折44例，陈旧骨折5例;摔伤33例，工伤4例，交通伤12例;AO/ASIF分型：A2型7例，A3型8例，B2型7例，B3型8例，C1型7例，C2型7例，C3型5例；伴开放伤6例，伴神经受损5例，伴左右尺骨茎突骨折31例，伴腕关节脱位5例;术前X线片显示掌倾角度为-39～22°，尺偏角0～21°，桡骨轴向短缩5～11 mm。将患者分为单臂外固定组21例，钢板内固定组28例，2组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 钢板内固定组 接受T型接骨板螺钉内固定方法治疗。手术方式分为2种，一种为掌侧入路，另一种为背侧入路。实施掌侧入路者，先经由前臂掌桡侧纵向切开5 cm，将深筋膜予以切开后，将肱桡肌与桡动脉血管牵拉到桡侧，而将桡侧腕屈肌与指屈肌牵拉到尺侧，切开旋前方的肌桡侧纤维以后，暴露桡骨远端骨折处，显露出关节，将游离的软骨碎片予以取出。再将主要的骨折块进行复位，同时将舟骨、月骨、尺骨的关节面作为参照模板，恢复桡骨远端关节面的尺偏角度、掌倾角度、桡骨茎突高度以及桡骨长度。将碎骨块进行固定，对存在骨缺损的患者可采取自体或异体植骨方法，在复位完成后，将斜T型钢板固定于骨折近端以确保桡骨远端关节面处于平整的状态,再用螺钉将远端固定。实施背侧入路者，在桡骨远端偏桡背侧做弧状切口，再将伸肌支持带切开，分离后朝两侧拉开，暴露骨折端及关节面,后续同上。

1.2.2 单臂外固定组 接受外固定支架治疗。患者均给予臂丛麻醉，外固定支架疗法治疗原则主要是逆受伤机制进行复位，前臂处于旋前位，将肘下垫置高枕，远端牵引复位，在桡骨远端及掌骨桡侧进针，在桡骨上应用3.5 mm的半针2枚，注意避开桡神经浅支，在第二掌骨桡侧应用2.5 mm的半针2枚，连接固定选用连杆、钢针固定夹及万向接头，再行X线复查，如未获得理想的复位，可先将外固定架予以拆除，背侧缘型于背侧、掌侧缘型于掌侧进行有限切开，对骨折块采用小螺钉或克氏针进行固定，实现解剖复位后，再行调整并将固定器旋紧。注意连杆不可伤及皮肤。

1.2.3 术后治疗 2组均于术后7 d内给予消肿及抗感染治疗。术后第1天应适度进行指关节活动，检查腕关节正侧位情况。钢板内固定组进行腕关节主动活动。单臂外固定组用乙醇对钉眼进行消毒，1次/d，术后第1天患者自行活动能够活动的关节，术后15d内打开或放松外固定架，在患者上肢摆放于功能位的情况下，调整外固定架的松紧度，并固定；30 d后将外固定架完全松开，患者进行腕关节最大限度的自主活动。按照临床骨折愈合时间及患者自身情况，在患者术后6～8周，将外固定架予以拆除，并开展腕关节功能训练。2组患者均每隔30 d进行1次X线检查。

1.3 疗效评定标准[2]根据Werley和Gartland评定标准对所有患者腕关节功能进行评价。评定项目主要包括：腕关节桡侧偏歪、腕关节背侧倾斜角度残存和畸形程度以及尺骨茎突突起保留程度等；进行主观活动、疼痛、功能等自我主观意识的患肢评价；对腕关节掌侧和背侧屈伸、桡侧及尺侧偏斜角度、前臂旋前、旋后功能以及握力等指标进行评价。腕关节正常功能最小值：掌屈为30°，背屈为45°，尺偏为15°，桡偏为15°、旋前及旋后分别为30°与50°，分值总和在0～2分为优，3～8分为良，9～20分为中，21分以上为差。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件进行分析，对计数数据比较进行2检验，等级资料采用Ridit分析，设定检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 2组愈合情况比较 术后掌倾角9～18(12.3±3.3)°；尺偏角15～25(21.3±4.2)°；下尺桡关节内关节间隙恢复正常，短缩的桡骨骨折处被矫正。术后随访6～27个月，平均1.5 a；患者骨折处均已达到临床愈合，2组愈合情况比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。其中钢板内固定组愈合时间为6～12(9.1±3.5)周，单臂外固定组愈合时间为4～10(7.8±3.1)周，2组比较无显著性差异(P>0.05)。

表1 2组愈合情况比较 例

2.2 2组不同分型优良率比较 钢板内固定组优良率分别为A型83%(10/12)、B型80%(8/10)、C型33%(2/6);单臂外固定组优良率分别为A型100%(3/3)、B型80%(4/5)、C型62%(8/13)。2组A型与B型优良率比较无显著性差异(2=0.959，P>0.05),C型优良率比较有显著性差异(2=7.329,P<0.05)。

2.3 2组并发症发生情况 本研究中有2例发生切口渗出，经换药后正常愈合，其余47例均甲级愈合，2例发生钉道渗出，未见神经损伤、肌腱断裂及前臂骨筋膜室综合征等发生。

3 讨 论

桡骨远端骨折属于骨科临床上的常见多发骨折，若选择治疗措施不当，极易造成腕关节出现慢性疼痛或关节僵硬，对手的各项功能产生不良影响。近些年来，骨科临床上治疗桡骨远端骨折多采用手法复位联合石膏外固定的方式，该外固定方法能够解决临床上一大部分桡骨外骨折，并在临床上取得了较好的治疗效果。然而，对于不稳定桡骨远端粉碎骨折特别是关节内骨折患者而言，此方法在关节面对位及固定方面则存在较大的困难[3]。桡骨远端不同类型的骨折能够借助手术切开复位方法进行治疗，将克氏针置入复位后的桡骨远端骨块，并要保障骨质的完整，通过T型板钉做好固定，能够在稳定的内固定前提下，开展早期功能训练[4]。临床上，手术切口多采用掌侧和背侧两大类。较多的情况下，桡骨远端掌侧骨结构较为平整，有利于外固定装置的摆放，且锁定加压接骨板与桡骨远端的自然掌倾角度相符，旋前方肌位于接骨板上，达到肌腱隔离的目的，同时避免了因肌腱滑动造成的损伤。虽然从背侧入路具有显露容易的优点，但因桡骨远端背侧骨面解剖学上存在突起，若背侧骨皮质受到外力，将遭到破坏，增加钢板塑形的难度。通常情况下,在放置钢板时需要切除Lister结节，容易使拇长伸肌腱的管道遭到破坏，使其肌腱发生粘连，产生肌腱损伤，甚至发生肌腱断裂[5]。笔者总结出，在背侧移位或存在大量的骨碎块时，背侧的接骨板可以将骨碎块压住，即便骨碎块不足2倍螺钉直径而不能采用螺钉进行固定，此类情况在C 型骨折中较为普遍，此时，不需将螺钉全部拧入远侧横排钢板孔，或完全不需螺钉，另选克氏针进行内固定，这能够有效避免手术后发生骨折复位丢失现象。在手术时，可根据具体情况去掉桡骨远端的Lister结节，以使放置的钢板更为平坦[6]。

在骨折愈合的过程中充分地锁定骨折片，术中在关节面复位后，骨缺损腔隙普遍存在，是否有植骨的必要，要看关节面是否平整、骨缺损的程度及患者的骨质疏松程度等。若对骨缺损腔隙不进行植骨填充，则骨折块无牢靠的支撑，可能出现关节面坍塌、骨折久久不能愈合现象，对患者腕关节的功能恢复极为不利。从某种意义上来说，切开复位内固定方法具备一定的优势，能够有效地开展关节面解剖复位，使尺偏角度及掌倾角度均得以恢复，尽早开展功能训练，防止发生创伤性关节炎，但骨折患者需进行二次手术，这无形中加重了患者的痛苦。总之，对于A型与B型骨折而言，2类固定方式的应用效果相比未见显著性差异。但对C型骨折患者，采用外固定支架治疗效果更显著。

[1] 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2007：735

[2] Musgrave DS，Idler RS. Volar fixation of dorsally displated distal radius fractures using the 2.4 mm locking compression plates[J]. J Hand Surg Am,2005,30(4):743-749

[3] 贾子超,张振涛,康彬. 锁定钢板治疗桡骨远端粉碎骨折32例[J]. 现代中西医结合杂志,2010,19(25):3222-3223

[4] Acquaviva AE,Miller EI,Eisenmann DJ,et al. Biomechanical testing of locking and nonlocking plates in the canine scapula[J]. J Am Anim Hosp Assoc，2012,48(6):372-378

[5] 顾小明，瞿南初，蒋建新. 有限切开复位外固定架联合克氏针治疗桡骨远端不稳定骨折[J]. 实用临床医药杂志,2008,12(11)：56-57

[6] 孙丰强,胡卫星,王昀. 闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折36例[J]. 现代中西医结合杂志,2011,20(13):1625-1626

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.19.026

R683.41

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1008-8849(2014)19-2114-02

2013-03-20