肝炎相关性再生障碍性贫血

王 红，常 红

(四川大学华西医院，四川成都 610041)

肝炎相关性再生障碍性贫血(hepatitis associated aplastic anemia，HAAA)简称肝炎相关性再障，是指急性肝炎2～3个月后出现全血细胞减少的再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA，简称再障)，是罕见的血液病。HAAA最常见于青年男性，如未及时治疗可威胁生命。由于绝大多数病例的甲至庚型肝炎病毒以及其他非肝炎病毒的血清检测均为阴性，因此确切的病原体至今未知。临床特征和实验室检查说明免疫异常在HAAA的发病机理中占重要作用。治疗措施主要有异基因骨髓移植和免疫抑制治疗，无相合骨髓供者时宜采用后者。

1 HAAA的流行病学

第1例肝炎相关性再障由Lorzenz等［1］在1955年提出，到1975年已报道了200余例［2］。在所有再障病例中，HAAA的发生率在欧美地区占2% ～5%，亚洲占4% ～10%，其中病毒性肝炎相关性再障占1.0%左右，多见于儿童、青少年男性和年轻成人［3］。一项大规模临床研究［4］显示，欧洲1990～2007年间的3 916例AA患者中，HAAA为214例，发病率为5%，无年度、季节、地域性差异;与非肝炎相关性再障相比，HAAA发病年龄较早(15 vs 20岁，P＜0.01)，男性多发(68%vs 58%，P=0.002)。另一项研究［5］显示，1999—2003年间398例重型再障(severe aplastic anemia，SAA)患者中，确诊 HAAA13例，占同期 SAA的3.3%，男12例、女1例，中位年龄 18.0岁。Osugi等［6］报道日本1992—2001年间确诊的318例再障患儿中，HAAA占同期AA的14%，男28例、女16例，中位年龄9岁(1～18岁)。段彦龙等［7］发现于2007—2008年确诊的161例再障患儿中，HAAA患儿为8例，占同期AA的4.9%，男7例、女 1 例，平均 7.5 岁(4.4 ～10.3 岁)。由此可见，肝炎相关性再障是一种罕见疾病，男性发病率高于女性，多见于儿童、青少年和年轻成人，可能与肝炎的好发年龄有关。

2 HAAA的病原学

随着病毒的分子生物学检测及血细胞培养技术的广泛应用，病毒感染与再障的关系越来越受到重视。HAAA的存在强烈提示再障的病毒病因。引起HAAA的病毒类型如甲至庚型肝炎病毒、人类微小病毒B19、EB病毒、输血相关病毒(TTV)、艾柯病毒、艾滋病病毒等都有报道，但是对HAAA患者在进行上述病毒的血清抗体或DNA、RNA检测时，绝大多数实验室结果为阴性;药物、化学毒物、输血、辐射与HAAA无确切关系［3－5，8］。2012 年 Shahida 等［9］报道了 1 例 32 岁男性SAA患者，在进行病毒血清抗体或基因检测时发现，HAV、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV 和 B19 均为阴性，而HEV IgM抗体、HEV RNA阳性，此为文献报道的第1例HEV引起的重型再障。欧洲214例HAAA患者中，94%病例的肝炎病毒抗体检测为阴性，6%(15例)阳性，其中HBV 9例，HAV 6例［4］。我国13例 HAAA患者的甲肝、丙肝、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、艾滋病病毒抗体均阴性，仅1例 HBsAg、HBeAg及 HBcAg阳性［5］。Safadi等［10］发现 17 例 HAAA 患者的 HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV及TTV等血清学检测均为阴性，仅有2例患者微小病毒B19 DNA阳性，但均有输血史，因此作者认为HAAA的病原学至今仍不清楚。目前可以认为绝大多数HAAA患者是因甲型、乙型、丙型肝炎病毒以外的其他类型的病毒感染所致，但具体的病毒类型尚未明确。要证实任何一种病毒与再障之间明确的因果关系，尚需大样本的流行病学调查。

3 HAAA的发病机理

获得性再障应用抗胸腺细胞球蛋白(anti thymocyte globulin，ATG)/抗淋巴细胞免疫球蛋白(anti lymphocyte globulin，ALG)联合环孢菌素A(Ciclosp orin A，CSA)免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy，IST)后，至少有60% ～80%的患者获得缓解，说明造血干细胞量的减少很可能是免疫异常介导［3－4，11－12］。HAAA患者通常在急性肝炎后2～3个月出现全血细胞减少和骨髓造血细胞衰竭，提示异常免疫反应初始靶器官可能是肝脏［11］。用乙型肝炎病毒感染正常人骨髓中的淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞，发现3种细胞均受到不同程度的感染，以中性粒细胞和单核细胞最为敏感，且病毒感染程度随细胞增殖和时间的延长而增强，感染途径有2种，一为病毒主动侵犯细胞，二为细胞吞噬病毒［13］。1例10岁日本男孩在出现黄疸时，发现AST、ALT急剧升高，同时甲、乙、丙、戊型肝炎病毒和EB病毒、微小病毒B19等均为阴性，然而细环病毒(Torque teno virus，TTV)DNA 异常升高(4.1 ×104copies/mL)，T细胞亚群检测结果示淋巴细胞数量明显下降，尤其是CD4+T细胞，在肝炎恢复期CD8+细胞显著增加而CD4+未恢复，导致CD4/8比例进一步下降，2个月后患者出现全血细胞减少，确诊为HAAA，给予马－ATG+CsA联合免疫抑制治疗2年后获得完全缓解，此时患者的CD4/8比例基本恢复正常，作者认为HAAA的发病机理与病毒感染引发的T淋巴细胞的异常免疫应答有关［14］。

综合近年来研究，认为病毒以肝脏和骨髓为主要靶器官，诱发T淋巴细胞异常免疫应答，导致骨髓造血细胞数量减少，是HAAA的主要发病机理。再障患者骨髓和外周血中Th1细胞显著增多，Th2细胞代偿不足，Th1/Th2平衡向Th1偏移，导致IFN－γ、TNF和IL－2产生过多。IFN－γ诱导CD4+细胞向Th1细胞增多方向极化，抑制Th2细胞活化，激活的细胞进一步释放IFN－γ、TNF－α、IL－2等。IFN－γ、IL－2促进CD8+杀伤性T细胞(CTL)的分化并增强其杀伤功能，并且导致CD4+/CD8+比例下降。而T细胞的上述异常免疫反应主要通过以下3种途径导致骨髓衰竭:①骨髓中IFN－γ、TNF－α、IL－2等细胞因子产生过多，诱导CD34+细胞上调Fas抗原的表达，通过Fas/FasL启动凋亡，使骨髓CD34+细胞大量凋亡，从而引起造血干细胞减少;②CD4+/CD8+T细胞比例失调，导致CD4+T细胞对造血的刺激活性下降，CD8+T细胞对造血的抑制活性增加，CD8+T杀伤性T细胞(CTL)一方面分泌穿孔素、颗粒酶、颗粒溶解素及淋巴毒素等物质直接杀伤靶细胞，另一方面通过Fas/FasL途径诱导靶细胞凋亡;③CD4+T细胞减少，Th1/Th2比例失衡，导致体液免疫异常，外周血免疫球蛋白减少，对病毒的清除能力进一步下降，病毒持续损伤造血系统，出现恶性循环［11，15－16］。

总之，免疫异常是肝炎和再障致病的共同途径，主要是T淋巴细胞通过细胞毒性及释放的抑制性细胞因子，直接抑制造血或经凋亡导致骨髓衰竭。与非肝炎相关的SAA相比，HAAA患者T淋巴细胞免疫异常更明显，早期感染率更高，预后更差。

4 HAAA的临床特征和诊断标准

大多数HAAA患者在急性肝炎后2～3个月(14～225 d，平均 62.3 d)［10］出现全血细胞减少，在诊断再障前4～12周肝炎就达到部分或完全缓解［3－4］。与再障相关的肝炎可分为轻型、自限性、爆发性和慢性型。肝炎相关性再障在临床上有急性型和慢性型两种类型:急性型居多数，起病急，肝炎和再障发病间期平均10周左右，肝炎已处于恢复期，但再障病情重，生存期短，发病年龄轻，大多数病毒性肝炎亚型不明确;慢性型属于少数，大多数在慢性乙型肝炎的基础上发病，病情轻，肝炎和再障的发病间期长，生存期也长［4］。

患者出现丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)异常升高，伴或者不伴有胆红素、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转移酶(GGT)的升高时考虑肝炎可能。病毒性肝炎参照2001年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的诊断标准［17］。我国现行的再障诊断标准:全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少;一般无肝脾肿大;骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低;能除外其他引起全血细胞减少的疾病，一般抗贫血药物治疗无效［18］。

5 HAAA的治疗和预后

由于HAAA往往是致死性的，病死率高达90%，因此一经确诊需积极治疗，包括病因治疗、支持治疗和促进骨髓造血功能恢复的各种措施，其中骨髓移植和免疫抑制治疗是关键［3－4，6，12，19］。年龄 ＜ 40 岁的新发重型或极重型再障患者应首选人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)相合同胞供者骨髓移植，患者的年龄和同种异体移植物的类型(HLA相合同胞供者、HLA相合无关供者、HLA半相合供者)是影响治疗结果最重要的因素。年龄＜30岁的患者，HLA相合同胞供者骨髓移植后的治愈率为70%～90%。ATG/ALG联合CsA的免疫抑制治疗是年龄＞40岁及没有HLA相合同胞供者行骨髓移植的患者首选的治疗措施。ATG/ALG+CsA+糖皮质激素联合免疫抑制治疗已成为 SAA的标准治疗，有效率可达70% ～80%，有效速度为2个月，但不能根治，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。临床研究发现对于HAAA和NHAAA(非肝炎相关再障)患者，免疫抑制和骨髓移植治疗的有效率无明显差异。1 560例再障患者接受一线免疫抑制治疗后的10年生存率为68%，其中HAAA患者(75例)为69%，NHAAA患者(1 485例)为59%。2 356例再障患者接受一线骨髓移植治疗后的10年生存率为70%，其中20岁以下的 HAAA患者(89例)有效率为88%，NHAAA患者(849例)为82%;20岁及其以上的HAAA患者(31例)有效率为69%，NHAAA患者(904例)为65%［4］。44例HAAA患儿(1～18岁，中位年龄9岁)给予ATG+CsA治疗，14例(31.8%)患者获得完全缓解，17例(38.6%)患者获得部分缓解，6个月后的总体有效率是70.4%，其中7例IST治疗无效患儿接受HLA相合无关供者骨髓移植治疗后，有6例治疗成功［6］。大剂量环磷酰胺治疗HAAA也可能有效，5例患儿(6～17岁，中位年龄14岁)给予环磷酰胺50 mg/(kg·d)静脉滴注×4 d，联合G－CSF治疗，1年后有4例患儿获得缓解［20］。因此，无HLA相合供者的HAAA患者应在诊断后尽早行免疫抑制治疗，正规免疫抑制治疗无效并且有HLA配型相合的供者时可采用骨髓移植治疗。

6 结 语

HAAA是指发生在急性肝炎2～3个月后的出现的骨髓衰竭，属于再障的特殊类型，在东西方国家的发病率分别为4% ～10%、2% ～5%，发病年龄早，男性多于女性，大多数为急性重型HAAA，生存期短，病死率高，绝大多数病例的病毒类型尚未明确，T淋巴细胞异常免疫在HAAA的发生和发展中起重要作用，治疗措施主要是异基因骨髓移植和免疫抑制治疗。

［1］LorenzE，QuaiserK.Panmyelopathyfollowingepidemic hepatitis［J］.Wien Med Wochenschr，1955，105:19－22.

［2］Brown KE，Tisdale J，Barrett AJ，et al.Hepatitis－ associated aplastic anemia［J］.N Engl J Med，1997，336(15):1059－1064.

［3］Rauff B，Idrees M，Shah SA，et al.Hepatitis associated aplastic anemia:a review ［J］.Virology Journal，2011，8:87.

［4］Locasciulli A，Bacigalupo A，Bruno B，et al.Hepatitis-associated aplastic anemia epidemiology and treatment results obtained in Europe.A report of The EBMT aplastic anemia working party Acquired aplastic［J］.British Journal of Haematology，2010，149(6):890－895.

［5］涂梅峰，邵宗鸿，刘鸿，等.肝炎相关再生障碍性贫血的临床特征［J］.中华血液学杂志，2005，26(4):239－242.

［6］Osugi Y，Yagasaki H，Sako M，et al.Antithymocyte globulin and cyclosporine fortreatmentof44 children with hepatitis associated aplastic anemia［J］.Haematologica，2007，92(12):1687－1690.

［7］段彦龙，吴润晖，杨双，等.儿童肝炎相关再生障碍性贫血的临床特征［J］.中国当代儿科杂志，2010，12(8):609－612.

［8］Cudillo L.Aplastic anemia and viral hepatitis［J］.Mediterr J Hematol Infect Dis，2009，1(3):e2009026.

［9］Shah SAR，Lal A，Idress M，et al.Hepatitis E virus－ associated aplastic anaemia:the first case of its kind［J］.J Clin Virol，2012，54(1):96－97.

［10］Safadi R，Or R，Ilan Y，et al.Lack of known hepatitis virus in hepatitis－associated aplastic anemia and outcome after bone marrow transplantation［J］.Bone Marrow Transplantation，2001，27(2):183－190.

［11］Lu J，Baasu A，Melenhorst JJ，et al.Analysis of T－ cell repertoire in hepatitis－ associated aplastic anemia［J］.Blood，2004，103(12):4588－4593.

［12］Gonzalez－ Casas R，Garcia－ Buey L，Jones EA，et al.Systematic review:hepatitis－associated aplastic anemia-a syndrome associated with abnormal immunological function［J］.Aliment Pharmacol Ther 2009，30(5):436－443.

［13］曾令兰，熊开钧，黄华芳，等.乙型肝炎病毒体外感染正常人骨髓中3种细胞的动态研究［J］.同济医科大学学报，1996，25(2):128－130.

［14］Ikeda T，Morimoto A，Nakamura S，et al.A Marked Decrease in CD4-positive Lymphocytes at the Onset of Hepatitis in a Patient With Hepatitis－ associated Aplastic Anemia［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2012，34(5):375－377.

［15］和虹，邵宗鸿，何广胜，等.Th1细胞在再生障碍性贫血发病机理中的作用［J］.中华血液学杂志，2002，23(11):574－577.

［16］何广胜，邵宗鸿，和虹，等.重型再生障碍性贫血患者骨髓中辅助性T细胞亚群数量级功能的变化［J］.中华血液学杂志，2004，25(10):613－616.

［17］中华医学会传染病与寄生虫病分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华内科杂志，2001，40(1):62－68.

［18］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京:科学出版社，2007:19－23.

［19］Goncalves V，Calado R，Palare MJ，et al.Hepatitis-associated aplastic anemia a poor prognosis［J］.BMJ Case Rep，2013:1－2.

［20］Savage WJ，De Russo PA，Resar LM，et al.Treatment of hepatitis-associated aplastic anemia with high-dose cyclophosphamide［J］.Pediatr Blood Cancer，2007，49(7):947－951.