急性主动脉夹层并发严重肝肾功能衰竭1例

杨广龙，万书平

(天门市第一人民医院，湖北 天门 431700)

患者，男，55岁，因突发胸痛3 h入院。患者3小时前在下棋时突发胸痛，位于胸骨中下后方，呈持续性胀痛性质，伴背部胀痛，大汗，起病后曾在当地治疗，具体不详，症状无缓解转入我院。既往有高血压病史，未正规治疗。入院查体：T36.3 ℃，R18次/min， P 68次/min，BP左上肢170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右上肢160/80 mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，HR68次/min，无杂音，心界无扩大，腹平软，肝脾未及，左足背动脉搏动存在，右侧搏动消失，右下肢皮肤苍白。门诊查CK-Mb、TNI、MYO正常，入院急行心电图Ⅰ avL导联T波低平倒置，肾功能、电解质、肝功能均正常，血糖正常，尿常规正常，肝功能ALT3 004 U/L,AST3 875 U/L,肾功能Cr342.4 μmol/L，BUN19.2 mmol/L，心梗三项正常，大血管超声见“腹主动脉双腔征，提示腹主动脉夹层”，入院第4天复查肝功能、肾功能，ALT8 634 U/L,AST6 582 U/L,第2次肾功能Cr 596.4 μmol/L，BUN 33.5 mmol/L。肝炎标志物检测：乙肝三系、甲丙戊肝抗体均阴性。患者出现意识模糊，入院后给予硝普钠、倍他乐克降压，并进行对症处理，患者病情无缓解。家属拒绝手术治疗，要求出院，随访2天后患者死亡。

患者有剧烈胸痛，双侧血压不对称，右下肢足背动脉搏动消失，结合大动脉血管超声，诊断急性主动脉夹层明确。患者心梗三项检查无动态改变，可排除急性心肌梗死。其血压不对称及右下肢足背动脉搏动消失考虑夹层撕裂后影响锁骨下动脉及髂动脉所致。

主动脉夹层引起肾功能衰竭报道多见，有报道急性肾功能不全达到所有统计主动脉夹层的11.6%，且急性肾功能不全是急性主动脉夹层分离(acute aortic dissecting,AAD)院内死亡的独立危险因素，但出现严重肝功能障碍尚未见报道。此例患者短时间内出现非常严重的肝功能、肾功能衰竭，伴有意识障碍及下肢动脉栓塞的表现，肝炎标志物正常，可排除急性爆发性肝炎，考虑夹层撕裂直接影响了腹腔干动脉及肾动脉开口，并延至左侧髂动脉，引起肝动脉急性缺血而出现转氨酶短时间内急剧升高及肾功能衰竭，患者家属不配合，未能行大血管CT或MRA进一步确定夹层撕裂的详细情况。此类患者一旦出现严重的分支血管压迫症状，保守治疗效果不佳，应积极手术干预以挽救生命。