老年患者下呼吸道铜绿假单胞菌感染临床分布与耐药性分析

周 毓，彭 军，卢健聪，钟浩海

(惠州市中心人民医院，广东惠州 516001)

铜绿假单胞菌(P.Aeruginosa，PAE)为假单胞菌属的代表菌，俗称绿脓杆菌。PAE是一种条件致病菌，在医源性感染中由本菌引起者约占10%。主要致病物质是内毒素，尚有菌毛、荚膜、胞外酶和外毒素等多种致病因子。近年来分离率逐渐升高［1］。

老年人由于身体器官衰退，免疫功能下降，是医院感染的高危人群。PAE是医院内感染最常见的致病菌之一，可导致人体局部化脓性炎症和全身性感染，严重时危及患者生命。该菌对大多数抗生素耐药，在临床上治愈较困难，特别是老年患者，多数伴有一种或几种基础疾病，下呼吸道感染铜绿假单胞菌后，往往难以治愈。本文旨在了解本院老年下呼吸道感染患者铜绿假单胞菌感染状况及该菌的耐药性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2011年6月至2013年6月我院156例老年下呼吸道铜绿假单胞菌感染住院患者，年龄70±15岁，均有基础疾病:COPD47例，支气管扩张49例，肺结核23例，间质性肺炎3例，外科术后及烧伤34例。其中有呼吸道侵入性操作67例(气管插管45例，气管切开22例)，117例患者伴有不同程度低体质量指数或存在低蛋白血症。诊断标准按照2001年卫生部《医院感染诊断标准》进行。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 采用一次性无菌平皿或无菌试管采集标本。所有患者取晨痰或入院后抗菌药物使用前取痰。先用生理盐水漱口，然后咳痰至准备好的容器内;留置人工气道患者用吸痰器取呼吸道分泌物于无菌试管中，即时送检。

1.2.2 试剂和仪器 采用法国生物梅里埃公司VITEK2－Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统对临床标本中分离的156株铜绿假单胞菌进行鉴定。细菌鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行。MH琼脂购自英国 Oxoid公司;药敏纸片购自法国Mérieux公司，药敏纸片包括哌拉西林、哌拉西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、环丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、氨曲南、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶。

1.2.3 检测方法 对采集的标本先行涂片，确定为合格后进行接种，对不合格标本重新取样直至合格。痰培养阳性且为优势菌者进行分纯，采用CLSI推荐的纸片扩散(K－B)法;对临床常用抗菌药物进行体外敏感试验;质控菌株为铜绿假单胞菌(ATCC 27853)。判定参照美国实验室标准化委员会(NCCLS)2010年公布的细菌药敏试验标准，并用标准菌株进行质量控制。

1.2.4 采用标准 ①菌株分离培养标准依据《全国临床检验操作规程》进行常规分离培养和鉴定。②耐药性结果标准参照美国实验室标准化委员会(NCCLS)2010年公布的细菌药敏试验标准，测定15种抗菌药物的敏感性。

1.3 数据统计分析 采用WHONET最新版本。

2 结 果

2.1 临床分布 156株铜绿假单胞菌，分离出非多重耐药(multiple drug resistance，MDR)菌株 110株，占70.51%，其中:呼吸科普通病房 19株，占17.27%;呼吸监护病房(RICU)26株，占23.63%;重症监护病房(ICU)24株，占21.81%;外科监护病房(SICU)16株，占14.54%;外科普通病房12株，占10.91%;其他内科病房13株，占11.82%。分离出MDR菌株46株，占29.49%，其中:呼吸科普通病房 7株，占 15.22%;RICU14 株，占 30.43%;ICU12 株，占26.09%;外科普通病房 4 株，占8.86%;SICU 7 株，占15.21%;其他内科病房2株，占4.35%。

2.2 体外药敏

2.2.1 铜绿假单胞菌药敏检测结果 156株铜绿假单胞菌共检出非MDR菌株110株，占70.51%，其耐药率情况详见表1。

表1 110株非MDR铜绿假单胞菌体外耐药性检测结果

2.2.2 MDR菌株药敏检测结果 156株铜绿假单胞菌共检出MDR菌株46株，占29.49%，其耐药率情况详见表2。

表2 46株MDR铜绿假单胞菌体外耐药性检测结果

3 讨 论

我院2011年6月至2013年6月有156例老年下呼吸道PAE感染。非MDR菌分布的各个科室中，PAE占所有标本的比例最高的前3个科室依次为RICU、ICU、呼吸科普通病房，其分布散在，各科室间数值相差不远。而MDR菌分布的各个科室中，比例最高的前3个科室仍然为RICU、ICU、呼吸科普通病房，但该3个科室占有比例比非MDR明显较高。究其原因，我院RICU、ICU内的病患普遍病情较重，治疗时间较长，使用过多种广谱抗生素，基本上有一项以上侵入性治疗，包括气管插管、气管切开、中心静脉置管、血液透析、留置尿管等，而呼吸科普通病房聚集大量下呼吸道感染患者，其人数远较其他普通内科、普通外科多，其中相当部分为慢性肺部疾病患者，反复住院、反复使用广谱抗生素，甚至有部分患者出院不足1个月再次入院，造成MDR的PAE感染率升高。而非MDR的PAE我院外科普通病房亦占10.91%，其原因与我院外科收治病人量多、病床密集、感染几率增加有关。

PAE是老年下呼吸道感染的主要致病菌。有研究选用13种常用抗生素对老年COPD患者急性加重期下呼吸道感染痰液中分离的PAE进行体外MIC药敏试验，结果证实，PAE对亚胺培南的耐药率最低，为8.5%，其次是头孢哌酮/舒巴坦和头孢他啶，均为10.6%;耐药率最高的是头孢噻肟(91.5%)和头孢曲松(83.0%)［2］。我院下呼吸道 PAE非MDR及 MDR体外药敏结果提示，非MDR的PAE临床分离株对头孢噻肟、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶耐药性最高，耐药率达70%以上;对亚胺培南、美罗培南、氨曲南和头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/舒巴坦、阿米卡星的耐药率均在20%以内，其中美罗培南、亚胺培南最低，为0.00%。而MDR菌株对哌拉西林、头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星、妥布霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶高度耐药，耐药率达100%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星耐药性高达60%以上，对亚胺培南、美罗培南、氨曲南依旧敏感性较好，耐药性均低于20%。

有文献报道近年随着碳青酶烯类在临床上广泛使用及过度使用，耐药株开始增多［3］。但在我院下呼吸道PAE体外药敏试验，无论非 MDR还是 MDR的PAE，均对碳青酶烯类抗生素有着良好的敏感性，这与碳青酶烯类抗生素在我院使用的情况有关。我院近年来严格执行抗生素等级使用制度，实行电子医嘱权限控制，使用碳青酶烯类抗生素须经过医院抗感染专家组成员同意方能使用，一般临床初中级医生无权使用，在极大程度上避免了碳青酶烯类抗生素的滥用。表2中头孢哌酮舒巴坦即使面对MDR菌株也表现出较好的敏感性，与文献报道接近［4］。

目前CLSI M100－S17建议，PAE染应联合治疗:首选碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗。对PAE严重感染患者的治疗，采用大剂量抗假单胞菌青霉素或头孢哌酮加酶抑制剂复合制剂，并推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合应用［5］。我院对非MDR患者，采用抗假单胞菌青霉素或头孢哌酮加酶抑制剂复合制剂治疗非MDR的PAE感染;在MDR的PAE感染时，则常采取碳青霉烯类联合氨基糖苷类或含舒巴坦类药物治疗，均有良好疗效。

文献报道，对PAE感染患者，以持续输注3 h、每8 h应用美罗培南1.0 g的方式优于每8 h应用美罗培南1.0 g持续输注30 min的方式;而且以持续输注3 h、每8 h应用美罗培南0.5 g的方式与以持续输注30 min、每8 h应用较为传统剂量美罗培南1.0 g的方式相比，亦具有非劣效性。因此，对于中重度PAE感染患者，每8 h应用1.0 g持续输注3 h的用药方案可能会得到近似最佳的药效［6］。该种用药方法值得临床借鉴。

［1］郝秀红，郭建巍，欧敏，等.近5年铜绿假单胞菌临床分布及耐药现状［J］.军医进修学院学报，2012，33(1):50－51.

［2］叶舟.老年COPD患者铜绿假单胞菌感染耐药分析［J］.现代临床医学，2009，35(1):66－67.

［3］Lee K，Kim MN，Kim JS，et al.Further increases in carbapenem-，amikacin-，and fluoroquinolone-resistant isolates of Acinetobacter spp.and P.aeruginosa in Korea，KONSAR study 2009［J］.Yonsei Med J，2011，52(5):793－802.

［4］Kaleem F，Usman J，Hassan A，et al.Frequency and susceptibility pattem of metallo－beta—lactamase producers in a hospital in Pakistan［J］.J Infect Dev Ctries，2010，4(12):810－813.

［5］萧晨路，韩立中，孙景勇，等.鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌体外抗菌活性的分析及培养基的影响［J］.检验医学，2011，26(9):582－585.

［6］宋蕾，孙运波.美罗培南不同静脉输注方式对接受CVVH治疗患者超MIC时间百分比的影响［J］.中国病理生理杂志，2010，26(10):2034.