新严重损伤评分在急性颈髓损伤合并多发伤中的预测及应用

（中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳110001）

新严重损伤评分在急性颈髓损伤合并多发伤中的预测及应用

苗炜亮，梁德勇，韩亚新

（中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳110001）

回顾分析急性颈髓损伤合并多发伤患者61例，对入选的患者进行新严重损伤评分（NISS），生存患者比较美国脊柱损伤协会（ASIA）神经功能分级变化及脊髓独立性评定表（SCIMⅢ）评分情况。认为NISS评分可以有效预测及指导急性颈髓损伤合并多发伤的治疗，通过ASIA分级和SCIMⅢ评分相结合可以较为全面地评价患者脊髓损伤情况及预后疗效。

多发伤；脊髓损伤；创伤；严重损伤评分

Predictive Ability and Application ofNISS in Polytrauma Patients Combined with Acute CervicalSpinalCord Injury

近年来脊柱高能量的多发创伤日渐增多，尤其是多发伤中的颈脊髓损伤的救治是多发伤治疗中的难题，笔者对我院急性颈髓损伤合并多发伤患者以新严重损伤评分系统（Wew injury severity score，NISS）进行评分分组，应用脊髓独立性评定（spinal cord independence measure，SCIMⅢ）联合美国脊柱损伤协会（american spinal injury association，ASIA）神经功能分级观察治疗后效果，探讨NISS在急性颈髓损伤合并多发伤患者治疗中的应用及预测价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院从2009年9月至2012年10月收治的61例急性颈髓损伤合并多发伤患者，其中男性53例（86.9%），女性8例（13.1%），最小年龄19岁，最大年龄64岁，平均年龄（39.60±11.99）岁。致伤原因：交通事故伤40例（65.6%），高处坠落伤14例（23.0%），重物砸伤3例（4.9%），机械绞伤3例（4.9%），雷击伤1例（1.6%）。伤后ASIA评级：A级24例，B级1例，C级9例，D级20例，E级7例。颈椎损伤节段数：1个节段41例，2个节段16例，3个及3个以上节段3例，无骨折脱位型脊髓损伤（SCIWORA）1例，共93处颈椎损伤。死亡2例，死亡率3.3%。死亡原因主要为肺栓塞及急性呼吸窘迫综合征等。

1.2 评分方法

创伤严重程度以简明损伤定级标准（AIS 2005）［1］为基础，其中脊髓损伤部分AIS值见（表1）。NISS评分系统将身体划为6个区域，计算任何区域，包括同一区域，3个最高AIS分值的平方和。脊髓损伤情况采用ASIA神经功能分级。

表1 脊髓损伤部分AIS值

术前对于入选病例进行NISS评分，计算受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）下面积和最佳截断点（cut-off point）及其相应的预测指标。以最佳截断点分组，比较各组生存患者治疗后的ASIA分级变化及脊髓独立性评定表（SCIMⅢ）评分情况。

1.3 统计学方法

研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，根据NISS评分值及对应的并发症病例数绘出ROC曲线，ROC曲线下面积1.0为最佳值，小于0.5为无效。NISS值与SCIM值、并发症发生率之间关系采用相关性分析，计量资料的比较采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本文病例共纳入AIS值183处，NISS 17～50分，中位数为27分。NISS评分ROC曲线下面积为0.808，最佳诊断界值为25；敏感度为93.8%，特异度为48.9%，符合率为62.3%，其阳性预测值为39.5%，阴性预测值为95.7%，阳性似然比为1.836，阴性似然比为0.127，约登指数（Youden′s index）为0.427。NISS评分的ROC曲线见图1。NISS值（r=-0.696，P＜0.01）与末次随访的SCIM评分有较强的负相关性，并发症发生率为26.2%，NISS值与并发症发生率呈正相关（r= 0.487，P＜0.01）。重伤组的末次随访的SCIM值与危重组行Mann-Whitney U检验（P=0.021，P＜0.05），两者差异有统计学意义。

所有生存患者随访12～37个月。非手术治疗的3例患者经保守治疗后颈托固定3个月，复诊时行X线检查示骨折愈合良好，未发生神经损伤加重。典型病例见图2。生存患者按ASIA分型：A级20例，2例C级和1例D级无变化外，其余神经功能均提高，2例完全性损伤A级恢复至B级，1例术前B级术后C级，7例术前C级术后D级，26例D级术后E级。

图1 NISS评分的曲线面积

3 讨论

由Baker［2］于1974制定发表的损伤严重度评分（ISS），至今仍作为评价创伤的“金标准”，但是由于ISS评分本身缺陷，当身体某一区域存在多处损伤时不能完全表达损伤的严重程度。在这种背景下，Osler等［3］于1997年在ISS基础上提出了NISS。本文研究中发现NISS≥25分，属于极重度多发创伤患者，且随着ASIA分级的增高，死亡率增高。有学者统计，急性脊髓损伤中颈髓损伤约为41.7%～70%［4～6］，颈髓损伤致残率及死亡率均较高，有报道称呼吸系统并发症是急性颈髓损伤者死亡的首要原因［7］。本文病例中的2例死亡病例均与呼吸功能衰竭相关，同时出现10例呼吸系统相关并发症。因此与其他节段的脊髓损伤相比，一项合理而准确的创伤评分系统，对于急性颈髓损伤合并多发伤患者更为重要。

图2 28岁完全性脊髓损伤患者NISS评分变化

查阅相关文献，笔者发现对于严重多发创伤的评分系统，争议颇多［8］，且其标准多建立于ISS评分系统，而建立于NISS评分系统的严重多发创伤界定较少。故本研究采用的ROC曲线下面积计算出的最佳截断点作为判定严重多发伤NISS分值的依据，得出的结果更科学、更可靠。本研究结果显示ISS评分ROC曲线面积为0.808，其诊断的准确性为中等，一般ROC曲线下面积在0.800以上，则在统计学上该诊断试验具有较好的区别能力，可以在临床推广使用。曲线下面积与A2=0.5比较，有统计学意义，说明NISS评分有判断价值。本文研究发现NISS值与预后的SCIM值呈负相关，但与并发症发生率呈正相关，说明其能评价患者伤情严重程度和预测预后。故对于急性颈髓损伤合并多发伤患者，笔者认为NISS≥25作为严重创伤的标准较为合适。但我们也发现其敏感度较高，特异度却不高，说明其在少数患者中可能出现夸大患者病情情况，这与Di Bartolomeo等［9］的观点相类似。

对于脊髓损伤的恢复而言，本组中完全性损伤患者2例

A级恢复至B级，其余无明显神经功能恢复，有36例不完全脊髓损伤者经治疗按ASIA标准可恢复一级。脊髓损伤病例疗效的评价，宜采用ASIA标准与脊髓独立性评定相结合的形式。在应用ASIA标准时，脊髓损伤患者的神经功能可以得到确切的表述。脊髓独立性评定量表则是专门用于评价脊髓损伤患者功能能力，在临床已多次得到试用，最新第3版已经经过验证，显示良好的效度、信度及实用性［10］。笔者也发现中文文献中有使用JOA作为脊髓创伤预后评分者，后者为日本整形外科协会提出的针对脊髓型颈椎病的评价标准，脊髓受压渐进性加重时，JOA分值可出现各种阶段性临床表现。但对于创伤性脊髓损伤这种瞬间的损伤，其表达准确性有待商榷。手部功能和步态改善及二便功能若无明显改善，其评分也不会相应改变。

综上所述，笔者运用NISS评分指导多发创伤脊髓损伤的伤情评估，其评价全面，具有较高的可信度和可重复性，且以NISS≥25分界定为严重多发伤将更合理。ASIA分级与脊髓独立性评定量表评分系统二者联合应用可以较为全面地评估临床中患者脊髓损伤情况及预后的疗效。此外笔者也发现脊髓独立性评定量表评分中呼吸系统评分主要为6或10，这与Anderson等［10］的研究结果相似，提示该项评分系统在进一步的研究中仍需要改进。

［1］美国机动车医学促进会，重庆市急救中心.简明损伤定级标准2005修订本［M］.重庆：重庆出版社，2005.

［2］Baker S P，o′Neill B，Haddon Jr W，et al.The injury severity score： a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］.J Trauma，1974，14（3）：187-196.

［3］Osler T，Baker S P，Long W.A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring［J］.Trau Acu Car Sur，1997，43（6）：922-926.

［4］Markandaya M，Stein DM，Menaker J.Acute treatment options for spinal cord injury［J］.Cur Treat Opti Neurol，2012，14（2）：175-187.

［5］Lee RS，Noonan VK，Batke J，et al.Feasibility of patient recruitment into clinical trials of experimental treatments for acute spinal cord injury［J］.J Clini Neurosci，2012，19（10）：1338-1343.

［6］段满生，舒勇，曹凯，等.650例急性脊髓损伤早期并发症及其相关因素的临床分析［J］.中华物理医学与康复杂志，2009，16（9）：632.

［7］顾一飞，杨立利，袁文.急性脊髓损伤并发肺损伤机制的研究进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，22（12）：1121-1124.

［8］Osler T，Glance L，Buzas J S，et al.A trauma mortality prediction model based on the anatomic injury scale［J］.Annal Sur，2008，247（6）：1041-1048.

［9］Di Bartolomeo S，Ventura C，Marino M，et al.The counterintuitive effect of multiple injuries in severity scoring：a simple variable improves the predictive ability of NISS［J］.Scandi J Trauma，Resusc Emer Med，2011，19（1）：1-7.

［10］Anderson KD，Acuff ME，Arp BG，et al.United States（US）multicenter study to assess the validity and reliability of the Spinal Cord Independence Measure（SCIM III）［J］.Spinal Cord，2011，49（8）：880-885.

（编辑 裘孝琦）

R683.2

B

025824646（2014）02-0170-03

苗炜亮（1988-），男，医师，硕士研究生.

梁德勇，E-mail：ldyspine@sina.cn

2013-10-14

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