妊娠糖尿病合并妊娠高血压患者血清同型半胱氨酸水平与胰岛素抵抗的变化

孙亚惠，李 云

（1．开滦总医院妇产科，河北 唐山063000；2．河北联合大学公共卫生学院，河北 唐山063000）

妊 娠 期 糖 尿 病 （gestational diabetes mellitus，GDM）和妊娠期高血压（pregnancy induced hypertension，PIH）均是妊娠期常见的内科合并症，二者并发时不仅影响胎儿发育，同时也危害母亲健康。GDM合并PIH的发病机制仍未阐明［1］。目前国内外研究均认为GDM的发病与胰岛素抵抗（IR）密切相关，妊娠期IR及潜在的胰岛细胞分泌功能不足是GDM的发病机制之一［2］，同时，IR也与血压水平密切相关。此外，高同型半胱氨酸（Hcy）血症作为心脑及外周血管病变的独立危险因素，同时与糖尿病和高血压的发生相关［3］。本文通过观察GDM并发PIH患者Hcy水平和IR的变化，探讨其在GDM并发PIH过程中可能的作用。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2011年1月～2012年12月到开滦总医院就诊的46例GDM合并PIH患者为病例组；年龄23～32岁，平均（27．1±5．3）岁。GDM 诊断依据美国国家糖尿病资料组推荐的诊断标准［4］：口服葡萄糖耐量试验的空腹血糖（FPG）≥5．8mmol／L、糖负荷后1h血糖≥10．6mmol／L、糖负荷后2h血糖≥9．2mmol／L、糖负荷后3h血糖≥8．1mmol／L；其中有两项或两项以上达到或超过标准诊断为GDM，如一项达到或超过标准诊断为糖耐量减低。PIH诊断标准：孕前无高血压病史，孕20周后血压≥140／90mm－Hg，或较基础血压＞30／15mmHg，无或伴有蛋白尿、水肿。另外选择单纯妊娠期糖尿病患者46例作为对照组，对照组年龄为23～31岁，平均（26．4±6．1）岁。入选对象均排除妊娠前糖尿病，无甲状腺疾病、肾脏和肝脏疾病及多胎妊娠，无严重感染及自身免疫疾病，均未接受胰岛素治疗。

1．2 方法

1．2．1 采用自行设计的调查表，由经过统一培训的调查员通过查阅病历进行一般资料的收集。调查内容包括：患者的一般状况，如年龄、身高、体重、初潮年龄、孕次、产次、职业、文化程度、既往疾病史等内容。

1．2．2 调查对象晨起空腹，采集肘部静脉血液样本，4℃3000r／min离心15分钟，分离血浆和血清用于后续检测。样品采集后于－70°C冷冻保存。使用日立7060自动生化分析仪，根据标准方法测定血清生化指标，包括：空腹血糖（Glu）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）和同型半胱氨酸（Hcy）。采用放射免疫法测定空腹血浆胰岛素浓度（FINS）。采用稳态模型（HOMA）计算胰岛素抵抗指数（IR）评价胰岛素抵抗程度。计算公式：IR＝（Glu×FINS）／22．5。操作严格按说明书进行。

1．2．3 血压测量采用标准汞柱式血压计，测量前静坐5min，测右上肢肱动脉血压，以柯氏音第1期和第V期分别为收缩压和舒张压，连续测量3次，每次间隔2～3rain，取3次测量结果的平均值记录。

1．3 统计学方法 采用SPSS 10．0统计软件处理数据，计量资料以均值±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料的比较采用卡方检验，采用logistic回归方法分析可能影响GDM合并PIH的因素，以P＜0．05为差别有统计学意义。

2 结果

2．1 两组研究对象的一般情况 两组患者平均年龄及平均孕周比较差异均无统计学意义（P＞0．05），病例组体质量指数（BMI）、收缩压水平和舒张压水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

2．2 两组血清同型半胱氨酸水平和IR的比较 病例组的Hcy、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（IR）水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。病例组GLU和TG水平高于对照组，但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者生化指标比较Table 2 Comparison of biochemical indicators between two groups

2．3 影响GDM合并PIH的因素分析 采用Logistic回归分析方法，结果显示，孕前BMI、Hcy、IR是影响GDM合并PIH的可能因素，见表3。

表3 影响GDM合并PIH的因素分析Table 3 Effect factors in cases with GDM and PIH

3 讨论

GDM和PIH均为妊娠期常见的内科合并症，发生率分别为1%～14%及6%～9%，二者并发率约为25%～32%。对母婴都能产生不良影响。近年研究表明，GDM患者PIH的发病率明显增加，约是未合并GDM者的2～3倍。此外，二者并发的孕产妇中，剖宫产率，羊水过多、产后出血、巨大儿发生率、早产率、新生儿窒息率等不良妊娠结局均明显高于单纯GDM或单纯PIH孕产妇，且GDM合并PIH的孕产妇女，在其产后6周到28年的期间内，Ⅱ型糖尿病和高血压的发病率显著高于中国人的平均发病率［5］。因此，探讨GDM合并PIH的发病机制可为早期预防GDM患者并发PIH提供科学依据，具有重要临床意义。

本研究结果显示，GDM合并PIH患者的FINS和IR明显高于单纯GDM组患者，提示胰岛素抵抗不仅是GDM的重要发病环节之一，还可能是GDM患者并发PIH的机制之一。已有研究证实，胰岛素抵抗、胰岛素敏感性降低会抑制胰岛素的生理作用，进而导致C反应蛋白的合成增加。而C反应蛋白可改变内皮含氮氧化酶的表达，降低一氧化氮（NO）的生成和释放，使其舒张血管平滑肌的作用减弱，加重血管内皮损伤，从而导致妊娠期高血压疾病。此外，胰岛素抵抗可导致体内胰岛素水平增加，胰岛素可刺激交感神经兴奋，还可透过血脑屏障，与中枢神经系统胰岛素受体结合，刺激骨骼肌血管释放去甲肾上腺素，从而使血压升高。

本研究结果还显示，GDM合并PIH患者体内Hcy水平显著高于单纯GDM患者，差别有统计学意义，其可能原因如下：Hcy是一种含硫氨基酸，在体内代谢过程依赖于甲硫氨酸腺苷转移酶等几种酶及叶酸、维生素B12和维生素B6等辅助因子，各种原因引起的血清叶酸、维生素B12和维生素B6水平降低均可通过影响再甲基化过程而影响血浆Hcy水平。GDM患者由于血糖水平较高，容易引起过度排尿使叶酸、水溶性B族维生素丢失相关，从而使体内Hcy水平升高，当Hcy水平在人体血液中的含量超过一定浓度时，就会损伤小血管内皮细胞，导致血管通透性增加，体液与蛋白外渗，血管扩张因子减少，造成血管收缩因子和扩张因子失衡，最终导致血管收缩，血压水平上升。

4 结论

研究结果显示，Hcy和IR在GDM合并PIH的过程中可能发挥一定的作用，提示我们对于GDM患者应积极采取措施，降低Hcy水平和IR程度，减轻血管内皮损伤，从而降低血压水平，减少GDM患者合并PIH的风险。

［1］ Pinney SE，Simmons RA．Metabolic programming，epigenetics，and gestational diabetes mellitus［J］．Curr Diab Rep，2012，12（1）：67－74．

［2］ 杨 生．妊娠糖尿病患者C－反应蛋白及脂联素水平变化与胰岛素抵抗相关性的研究［J］．中国现代医学杂志，2011，21（23）：2938－2940．

［3］ Sabanayagam C，Shankar A．Association between plasma homocysteine and microalbuminuria in persons without hypertension，diabetes mellitus，and cardiovascular disease［J］．Clin Exp Nephrol，2011，15（1）：92－99．

［4］ Cosson E．Diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus［J］．Diabetes Metab，2010，36（6）：538－548．

［5］ Lambrinoudaki I，Vlachou SA，Creatsas G．，et al．Genetics in gestational diabetes mellitus：Association with incidence，severity，pregnancy outcome and response to treatment［J］．Curr Diabetes Rev，2010，6（6）：393－399．