承重运动对脑卒中患者骨质疏松症的疗效

徐东红 尚霄东 王培良 王惠芳

上海市养志康复医院（上海市阳光康复中心）康四病区 201619

脑卒中已经成为全球性的健康问题，随着社会老龄化的到来及医学水平的提高，脑卒中存活者的绝对人数明显提高。脑卒中患者由于长期卧床、运动功能丧失等原因，其中相当一部分合并有不同程度的骨质疏松症（Osteoporosis，OP）［1］。OP是以骨量减少，包括骨矿物质和基质等比例减少，骨组织纤维结构退化为特征，表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂，进而导致骨的脆性增加，骨力学强度下降，载荷承受力降低，易于发生细微骨折或完全骨折的一种全身性骨代谢疾病［2］。如何对脑卒中合并OP患者进行运动康复治疗，有效地减轻其OP，改善患者生存质量是康复医师及治疗师的社会责任。本研究收集了174例脑卒中合并骨质疏松症患者，随机分为承重运动治疗组1（治疗组1），承重运动治疗组2（治疗组2）及常规运动治疗组（对照组），分别进行中等强度短时间承重运动治疗、中等强度长时间承重运动治疗及常规运动治疗，观察治疗效果，为该类患者的康复治疗决策的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 患者纳入标准 经临床及影像学检查确诊为脑卒中（其中出血性脑卒中54例，缺血性脑卒中120例），偏瘫侧下肢近端肌力2级以上（包括2级）。病程2周～2年，年龄26～80岁，平均年龄65岁。骨质疏松症诊断标准按照WHO1999年标准，即局部BMD低于同性别峰值BMD平均值2.5个标准差执行。排除标准：患有糖尿病、骨关节病及甲状腺功能亢进等内分泌代谢疾病，伴有骨折的严重骨质疏松症。

1.2 治疗方法 三组患者均进行补充钙剂及维生素D、卧坐转移、缓慢而持续的肌肉牵伸、卧位功率自行车训练以及蜡疗、肢体气压、轻微的关节挤压、功能性电刺激等治疗。承重运动训练治疗组1：在这些治疗基础上再进行中等强度的承重运动（即运动强度达最大允许心率的60%～90%），每周训练5d，每天训练2次，每次练习20min，每日承重运动训练总时间40min。承重运动训练治疗组2：每次训练40min，2次／d，40min／次，每日承重运动训练总时间80min。具体训练内容包括电动起立床、下肢三维训练器、站立、助行器步行等承重训练。患者出院后继续门诊治疗，总的干预治疗持续8个月。所有患者治疗前、后均采用双能X线骨密度仪检查偏瘫侧股骨颈BMD值，采用视觉模拟评分（Visual Analog Scale，VAS）法进行评定骨质疏松的症状如腰背疼痛的程度。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件

2 结果

见表1、2。

表1 承重运动训练对脑卒中合并骨质疏松患者股骨颈BMD的影响（±s）

表1 承重运动训练对脑卒中合并骨质疏松患者股骨颈BMD的影响（±s）

注：＊与治疗前比较，P＜0.05。

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表2 承重运动训练对脑卒中合并骨质疏松患者腰背痛程度（VAS）的影响（±s）

表2 承重运动训练对脑卒中合并骨质疏松患者腰背痛程度（VAS）的影响（±s）

注：＊与治疗前比较，P＜0.05。

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对照组患者8个月后股骨颈BMD较治疗前明显降低（P＜0.05），腰背痛症状无明显改善（P＞0.05）；承重运动治疗组1患者BMD较治疗前略有降低，但未达到统计学意义（P＞0.05），腰背痛症状无明显改善（VAS评分治疗前、后比较，P＞0.05）；承重运动治疗组2的患者其BMD较治疗前明显升高，腰背痛症状明显缓解（P＜0.05）。

3 讨论

中国是人口大国，随着人口老龄化的到来及生活水平的提高、生活方式的改变，脑卒中患者绝对人数跃居世界首位。脑卒中患者中老年人居多，加上由于长期卧床、运动减少、肢体运动功能减退或丧失、肌肉无力等因素导致该人群骨质疏松症发病率明显提高，即废用性骨质疏松［1］。已有研究表明临床制动及瘫痪过程中，破骨细胞的骨吸收占优势，促进钙的溶解，发生高尿钙及骨丢失。有研究报道脑卒中患者因肌肉无力，长期卧床休息每周可使骨密度降低0.9%，骨量的丢失不仅发生在固定部位，也发生在与之临近的远端或近端。骨量的丢失在脑卒中4～6个月达到高峰，1年后瘫痪侧的肱骨及股骨近端骨密度下降更是分别高达17.4%、12.2%［1］。因此对脑卒中伴骨质疏松症患者进行有效的临床干预，提高该类患者的生活质量至关重要。早在1989年世界卫生组织就明确提出骨质疏松症治疗的三大原则：补钙、运动疗法、饮食调节。许多研究认为各种运动促使肌肉收缩，能有效防治骨质疏松症（Osteoporosis，OP），运动防治OP的机制主要是运动应力对肌肉骨骼的作用，使得骨骼产生负压电位，使之易于与阳性钙离子相结合，促进成骨细胞增生与分化，另外运动可刺激性激素的产生与分泌，增加骨骼中钙离子的含量及骨骼对钙的应用［3］。运动能防治OP已获得公认，但是脑卒中合并OP者有其特殊性，这类患者采用何种运动疗法更有利于其骨质疏松症的恢复，承重运动疗法对脑卒中偏瘫患者腰背痛症状及偏瘫侧股骨颈BMD的影响报道极少。

本临床研究采用美国进口HOLOGIC Wi双能骨密度仪，精确测定患者偏瘫侧股骨颈BMD值，此为目前国际上诊断骨质疏松的金标准［4，5］。骨痛是骨质疏松症最常见的主要症状，以腰背痛多见，其原因一方面是骨吸收增加及骨转换过快致骨小梁破坏和继发性肌痉挛；另一原因是骨折，以非暴力性脊椎椎体压缩性骨折最多见。骨质疏松的症状如腰背疼痛的评定采用视觉模拟评分法（VAS法）进行评定，方法成熟可靠［6］。

对于脑卒中合并OP的患者，在选择运动治疗方案方面，需更多地考虑患者的体能与运动强度，过低的运动强度达不到恢复肌力、维持关节活动度的目标，更谈不上维持并提升患者的骨密度，运动强度过大的运动不适合患者的体能，甚至有可能引起运动性损伤，故本文观察研究了不同持续时间中等强度（运动强度达到最大允许心率的60%～90%为中等运动强度）的承重运动与常规运动疗法对脑卒中偏瘫合并OP的治疗效果。在本临床研究中，常规运动疗法包括坐卧转移等动作，也有部分承重运动，但显然其承重运动持续时间及强度均不够，不能给予骨骼有效的应力刺激，不足以维持有效的骨量，8个月后BMD值明显降低，腰背痛症状也无明显好转；而持续时间过短的中等强度承重运动训练（40min／d）只能勉强维持其原有的骨量，不能有效提升股骨颈局部BMD，因而也未能缓解骨质疏松症状，腰背痛评分无明显改善。只有持续时间达到一定长度（本临床试验中为80min／d，每周持续5d）的中等强度承重运动训练才能有效提升股骨颈局部BMD，缓解骨质疏松的腰背痛症状，表明骨骼只对持续时间达到一定长度的刺激产生适应反应，这与以前的报道结果一致［7］。早先也有文献报道单纯的交谊舞、太极拳等运动不能使骨量得到明显的增加，需要在此基础上配合适当的运动方案，增加对易发生骨折部位的力量性练习［8］，表明要有效地治疗脑卒中患者的OP，除了需要持续一定时间、还需达到一定强度的运动训练，而承重运动训练同时也是下肢的力量性训练，能增加股骨颈的应力刺激。本临床试验中承重运动治疗组2的训练中，承重运动强度为中等，训练时间较长，因而获得了一定的疗效，治疗后患者股骨颈BMD值得到有效的提升（治疗前、后配对t检验，P值为0.047，有统计学意义）。因而对于脑卒中患者需要根据患者体能尽最大可能给予中等强度的承重运动，并使每日的承重运动持续足够长的时间以获得明确的疗效。

［1］ Moayyeri A，Alrawi YA，Myint PK.The Complex Mutual Connection Between Stroke and Bone Health〔J〕.Archives of Biochemistry and Biophysics，2010，503（1）：153－159.

［2］ Kasturi GC，Adler RA.Osteoporosis：Nonpharmacologic managemen〔J〕.PM ＆R，2011，3（6）：562－572.

［3］ 王光明，王利，曹钧.运动疗法对骨质疏松症作用机制分析〔J〕.九江学院学报：自然科学版，2011，3（1）：83－84.

［4］ 梁碧涛，夏秦.中年男性骨质疏松的发病状况及危险因素〔J〕.中国康复，2011，26（2）：109－111.

［5］ 梅敏.骨质疏松症治疗研究进展〔J〕.吉林医学，2011，32（4）：749－751.

［6］ Steven Boonen.Osteoporosis and Osteoporotic Fracture Occurrence and Prevention in the Elderly：A Geriatric Perspective〔J〕.Best Practice ＆Research Clinical Endocrinology ＆Metabolism，2008，22（5）：765－785.

［7］ 朱俊杰，陈德明.影响运动治疗骨质疏松症运动学因素的研究进展〔J〕.哈尔滨体育学院学报，2011，29（1）：74－77.

［8］ 邱平，李育民，高瑾，等.运动对老年人骨代谢生化指标的影响〔J〕.中国康复医学杂志，2005，20（5）：340－342.