无肝素抗凝技术的改进对血液透析患者治疗效果的影响

朱鸿丽

延吉市延边大学附属医院血透室，吉林 延吉 133000

无肝素抗凝技术的改进对血液透析患者治疗效果的影响

朱鸿丽

延吉市延边大学附属医院血透室，吉林 延吉 133000

目的探索无肝素操作技术改进对血液透析患者治疗效果的影响。方法选择无肝素透析患者108例次。随机分为改进组和对照组（传统方法）各54例次，比较两组整个血透过程有效的治疗时间、生理盐水冲洗量、实际超滤量以及滤器和静脉壶的凝血情况。结果两组生理盐水冲洗量及净超滤量、有效治疗时间比较差异有统计学意义。结论通过对有出血倾向危险的患者行无肝素透析治疗中的一些操作方法进行改进，大大提高了无肝素透析患者的治疗效果。

无肝素透析；操作技术改进；治疗效果

血液透析过程中，需要抗凝技术防止血液体外循环发生凝固，抗凝一方面保证血液不发生凝固，并阻止纤维蛋白原等附着于透析膜使透析清除率下降，另一方面应避免过度抗凝，以免引起或加重出血，对活动性出血、高危出血倾向者。以及用肝素有禁忌证者，这种透析技术风险大，易凝血，使患者无法解决水肿的问题，往往达不到治疗目的。因此如何提高无肝素血液透析操作技术，提高患者的治疗效果，是透析工作者一项重要的工作目标。本研究对需进行无肝素血液透析的患者进行几方面的改进性操作。取得了良好的治疗效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择无肝素血液透析患者108例。其中男82例次，女26例次。年龄27～67岁，平均47岁。透析时间0.6～8年，眼底出血48例、消化道出血24例次、轻度脑出血10例次、痔疮出血48例次、月经期量较大者10例次、创伤性检查4例次、两组患者均采用无肝素透析，透析时间设定为4 h。使用德国费森尤斯4008B机，4008S机，透析器采用的是生物相容性好的Fresenius helixone High-Flux60。

1.2 治疗操作方法

1.2.1 对照组操作方法：（1）预冲：用生理盐水500 ml＋20 mg肝素，以100～150 ml/min泵速充分预冲管路和滤器。（2）透析中生理盐水的应用。一般每15～30分钟用生理盐水100～200 ml冲洗一次。（3）生理盐水冲洗的方法：在disdis状态下调慢血流150～180 ml/m夹闭泵前功脉管路，用生理盐水冲洗管路及滤器。（4）回血。停血泵→断开动脉端连接生理盐水液→开血泵→调慢血流速（100ml/ min）.→完成整个管路和滤器的回血[1]。

1.2.2 改进组操作方法：（1）预冲。用生理盐水500 ml＋500 mg肝素以100～150 ml/min泵速充分预冲管路和滤器内肝素。并彻底排气再用50～150 ml/min泵速循环30分钟后。用200～300 ml生理盐水冲净管路和滤器内的肝素。（2）透析中生理盐水的应用。评估患者凝血功能（除外高凝状态患者）和血容量充足的情况下，采用改进方法冲洗。首次冲洗可较传统方法相对延长，由15～30分钟延长至40～50分钟，冲洗盐水量100～200 ml减至50～100 ml。血透进行中，超滤量增加，血液浓缩，血容量减少，而逐渐缩短至15～30分钟用生理盐水100 ml冲洗一次。收机前可20分钟用生理盐水冲洗一次，量不超过100 ml即可。（3）生理盐水冲洗的方法：调慢血流180-200 m/min。在“flow”关闭状态下，倒置透析器，使透析器静脉端向上，夹闭泵前动脉端管路。摇摆透析器，幅度大动作轻。使盐水充分接触血液而不破坏血液细胞。（4）回血，采用密闭动脉管路和静脉管路同时回血的方法。选择泵前有两个接输液管的接口的透析管路，将盐水与泵前管路侧管相接，两接口中间用止血钳夹闭，静脉侧管路用泵转回血，动脉用重力回血。减少了单方向回血可能造成泵前血不循环可能发生凝血的危险。

1.2.3 护理：（1）做好透析前准备和患者心理护理。（2）保证血管通路血流充分。（3）选择生物相容性好的合成膜透析器。（4）采用肝系盐水充分预冲，常规引血前完全弃去肝素生理盐水预冲液，排尽空气。（5）在患者能耐受的情况下，尽可能调快血泵血流速度。（6）透析中严密观察动静脉压力和透析器颜色的变化。（7）应随着盐水冲洗量的增加。调整脱水量，以维持血容量平衡。（8）避免气体进入管路和滤器。减少气-血界面。保持动脉滤网液面在2/3处。（9）无肝素透析时不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂等，以免增加透析器的凝血危险。

1.3 结果判定

1.3.1 滤器和静脉壶的凝血程度分为4级。0级为无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级为部分凝血或成来纤维凝血；I级为严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级为治疗中静脉压和跨膜压明显升高，需要换滤器和管路。0～I级定为抗凝有效；Ⅱ～Ⅲ级定义抗凝无效。静脉壶凝血＜1/3视为少许凝血，需要更换静脉血路管继续治疗。

1.3.2 观察治疗结果后，两组有效治疗时间。生理盐水冲洗量净超滤量及出血并发症的情况。

1.4 数据处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。计算资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0105为差异有统计学意义。

2 结果

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。计算资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组滤器及静脉壶凝血情况及治疗后出血并发症情况比较

3 讨论

以往传统的无肝素透析法，生理盐水冲洗量较大，有效治疗时间短，滤器及管路凝血风险大，很难实现实际超滤量，不能解决患者水肿的问题，很难达到预期的理想治疗目的。采用新的操作方法进行无肝素透析有以下优点：（1）预冲时加大了肝素量，延长了肝素盐水的循环时间，可以使肝素充分与滤器和管路接触，减少了透析器和管路上的炎症介质，避免患者发生过敏反应等不良反应。引血前用盐水充分排尽肝素，使肝素不会进入患者体内，影响患者的凝血机制而加重出血倾向。（2）通过生理盐水冲洗时隔时间的调整可以减少生理盐水的冲洗量，冲洗次数较以往冲洗次数平均减少一次，提高超滤量保证透析后期安全。（3）生理盐水冲洗时将旁路“flow”关闭状态

下冲洗使透析压下降，降低了透析器中空纤维内的压力，有利于生理盐水更好的溶于血液，提高冲洗的效果[2]。

通过对有出血倾向危险的患者行无肝素透析治疗中的一些操作方法进行改进，不但提高了抗凝疗法的安全性，还减少了生理盐水的用量，提高了实际超滤量，延长治疗时间，再加之严密的护理观察，大大提高了无肝素透析患者的治疗效果。

[1]卢燕文. 最新血液净化中心护理操作技术规范与质量安全控制标准及考核评分实用手册[M]. 北京：人民卫生科技出版社，2008：180-181，245-246.

[2]王质刚. 血液净化[M]. 3版. 北京：北京科技出版社，2012：95.

R459.5

B

1674-9308（2014）07-0032-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.07.018