儿童桡骨远端骨骺损伤致尺骨撞击征一例报告

王金锋 杨丽娟

. 病例报告 Case report .

儿童桡骨远端骨骺损伤致尺骨撞击征一例报告

王金锋 杨丽娟

尺骨撞击综合征是由于腕尺侧月骨、三角骨与尺骨头撞击所引起的腕部创伤性关节病，其病理过程早期为软骨改变、骨髓水肿，晚期可导致不可逆性骨坏死及骨关节炎，导致严重的功能障碍[1]。随着临床医生对该病的认识不断提高，国内外相关报道也逐渐增多，但仍有部分临床医生及影像科医生对此征的认识不足，导致诊治不及时等情况发生。尤其是儿童桡骨远端骨骺损伤的患儿，伤后缺少远期随访，使其因骨骺生长停滞导致桡骨短缩，进而形成尺骨与桡骨生长不同步，尺骨较桡骨长而撞击腕骨，导致尺腕关节骨性关节病甚至骨坏死，给患者造成极大的痛苦。对该病早期诊断及治疗可明显降低致残率。

临床资料

患者，女，17 岁，因左腕部无力、疼痛不适 3 年余就诊。9 年前因摔伤左腕部，于外院诊断为左腕部骨骺损伤，给予手法复位石膏外固定治疗 4 周，拆除石膏，功能锻炼，骨折愈合良好，无腕关节功能障碍。近 3 年来患者自觉左腕关节无力，并伴有轻度疼痛不适感，曾于多家医院就诊，考虑桡骨远端骨折后遗症，给予制动、活血、消肿药物等对症治疗，未见明显好转，后来本院就诊。查体：腕关节无明显肿胀、畸形，远端桡尺关节在旋转及尺偏活动时出现弹响感，背外侧压痛，腕尺侧压力试验阳性。腕关节正侧位 X 线片检查显示尺骨正向变异，变异长度约为 5 mm，下尺桡关节间隙明显增宽，行对侧腕关节正侧位片对比，显示尺骨无明显变异。拟诊断为尺骨撞击综合征 ( 图 1～4 )。

讨 论

尺骨撞击综合征最早是由 Milch[2]在 1941 年研究桡骨远端骨折畸形愈合后腕关节尺侧疼痛时描述的，直到80 年代后期才逐渐引起重视，它是由于尺腕关节负荷增高引起腕尺侧疼痛的临床综合征，通常认为与创伤后引起的尺骨正向变异有关[3]。

1. 病因：( 1 ) 先天性尺骨阳性变异 ( 尺骨远端关节面长于桡骨远端关节面 2 mm 以上 )；( 2 ) 桡骨远端骨骺提前闭合，桡骨远端骨折、肿瘤、感染导致桡骨头或桡骨干切除后桡骨短缩；( 3 ) 尺骨茎突骨折不连或尺骨茎突过长等造成远端尺腕关节不平整，均是此征的易感因素[4]。

2. 发病机制：正常情况下，远端尺桡关节处的尺桡关节面基本处于同一平面，根据 Palmer 等[5]研究，此时腕关节 80% 的运动力由桡骨传导，20% 由尺骨传导。但尺骨远端长度变化 1 mm 就会使尺腕部负荷增加 25%。增加的运动负荷作用于腕三角纤维软骨复合体 ( triangular fibrocartilage complex，TFCC )、月骨近端尺侧关节面导致TFCC 病变，月骨、远端尺骨软骨软化[6]，进展期远端尺桡骨、尺桡关节出现骨性关节炎[7]。

图1 复位前左腕关节侧位片，关节面无明显损伤，骨折线经骨骺向掌侧脱位图 2 复位后左腕关节正位片，关节面完整图 3 伤后 9 年左腕关节正位片，示尺骨远端关节面明显超出下尺桡关节乙状切迹最远端关节面，同时可以看到下尺桡关节间隙明显增宽图 4 同一患者右腕关节正位片Fig.1 The lateral X-ray of the left wrist joint before reduction showed no severe injuries of the articular surface and palmar dislocations with the fracture line through the epiphysisFig.2 The anteroposterior X-ray of the left wrist joint after reduction showed intact articular surfaceFig.3 The anteroposterior X-ray of the left wrist joint at 9 years after injuries showed the distal ulnar articular surface was obviously beyond the distal articular surface of the sigmoid notch in the distal radioulnar joint, with signifcantly widened gap in the distal radioulnar jointFig.4 The anteroposterior X-ray of the right wrist joint of the same patient

3. 影像学表现：( 1 ) X 线片，采用 Gelberman 等[8]的平行线法即尺骨头关节面的平行线与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差，尺骨头长于桡骨为阳性变异，短于桡骨为阴性变异，两者相等为中性变异；( 2 ) MRI 对骨损伤病理变化敏感，病变早期骨质水肿表现为骨皮质下的灶性长 T1长 T2信号，月骨近侧尺侧面或三角骨近侧桡侧面骨髓水肿像，病变晚期出现骨皮质下边缘锐利的圆形、类圆形病灶。

4. 诊断标准：( 1 ) 有腕部外伤史及特殊手部作业史；( 2 ) 腕部尺侧疼痛、无力感，腕部旋转或尺偏、受压时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限；( 3 ) 远侧尺桡关节区域弹响、压痛，尤其在尺腕关节间隙的背侧和外侧；( 4 ) 腕部 X 线摄片可见尺骨相对于桡骨长出 2 mm 以上，尺骨正向变异，下尺桡关节间隙增宽；( 5 ) MRI 检查可以发现月骨、三角骨、尺骨头及 TFCC 的信号改变[9]。

尺骨撞击综合征的发病率较低，临床误诊、漏诊率极高，原因主要是临床医生对该病的理解及认识程度低，只有专业性强的手外科或关节外科医师认识程度较高。另外，影像科医师不能认真细致地读片，容易忽视本就已经存在的尺骨阳性变异，进而导致一些仅仅依靠影像诊断来判断疾病的医师更无法意识到该疾病的存在。对于尺骨阴性或中性变异，临床症状又比较典型者，建议行腕关节MRI 检查，通过对腕三角骨及月骨损伤后信号的异常改变，辅助诊断。桡骨远端骨骺损伤是儿童骨骺损伤中最常见的部位，多发于男孩，男女比例约为 3∶1[10]，因骨骺及骺板损伤处理不当，造成桡骨远端生长紊乱，导致桡骨短缩或成角畸形。其多因骨折漏诊、复位后再移位而未能得到及时处理或因骨骺损伤后反复手法复位，骨骺血运遭到破坏，进而导致骨骺早期闭合，生长停滞所致。骨骺生长停滞发生的时间越早，后遗畸形越明显。笔者建议，在处理桡骨远端骨骺损伤时，应避免反复、多次、甚至是粗暴的手法复位，以免对骨骺或骺板造成二次损伤，导致骨骺血运遭受破坏，骨骺生长停滞甚至畸形愈合。

[1]徐艳惠, 李石玲, 王志善, 等. 尺侧腕部撞击综合征的影像学特点. 中国医学影像技术, 2010, 26(11):2156-2159.

[2]Milch H. Cuff resection of the ulna for malunited colles’fracture. J Bone Joint Surg Am, 1941, 23(2):311-313.

[3]Palmer AK. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classifcation. J Hand Surg Am, 1989, 14(4):594-606.

[4]Cerezal L, del Piñal F, Abascal F, et al. Imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Radiographics, 2002, 22(1):105-121.

[5]Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res, 1984, (187):26-35.

[6]Palmer AK. Triangular fbrocartilage disorders: injury patterns and treatment. Arthroscopy, 1990, 6(2):125-132.

[7]Steinborn M, Schürmann M, Staebler A, et al. MR imaging of ulnocarpal impaction after fracture of the distal radius. AJR Am J Roentgenol, 2003, 181(1):195-198.

[8]Gelberman RH, Salamon RB, Jurist JM, et al. Ulnar variance in kienböck’s disease. J Bone Joint Surg (Am), 1975, 57(5): 674-676.

[9]宋海涛, 田万成, 卢全忠. 等. 尺骨撞击综合征的特点及早期诊断. 中华创伤骨科杂志, 2006, 8(8):706-709.

[10]李连永, 李祁伟. 小儿桡骨远端骨骺损伤的诊治. 中国实用乡村医生杂志, 2012, 19(7):9.

( 本文编辑：王萌 李贵存 )

Juvenile ulnar impingement caused by distal radial epiphyseal injuries: 1 case report

WANG Jin-feng, YANG Li-juan. Department of Orthopedics, the 404th Hospital of CPLA, Weihai, Shandong, 264200, PRC

To investigate the clinical characteristics of ulnocarpal impingement syndrome in children induced by distal radial epiphyseal injuries in long term. A retrospective analysis of one child with distal radial epiphyseal injuries combined with dislocations was performed. The child had a sore wrist at 6 years after manual reduction. The diagnosis of ulnar impingement was confrmed according to the patient history, symptoms, physical signs and radiological examinations of bilateral wrist joints. Ulnar impingement would occur in children with distal radial epiphyseal injuries in long term. Repeated manual reduction should be avoided in children with distal radial epiphyseal injuries, in order to minimize secondary epiphyseal injuries and reduce the risk of early epiphyseal closure. Furthermore, the growth imbalance of the ulna and radius in long term would be avoided and the risk of ulnar impingement in the wrist joint would be reduced. Clinical surgeons should pay great attention to the early diagnose and treatmont which could signifcantly lower the disability rate.

Wrist; Epiphyses; Ulna; Radius; Osteochondrodysplasias

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.019

R683.4

264200 威海，解放军第四○四医院骨二科 ( 王金锋 ) ；264200 山东，威海市妇幼保健院 ( 杨丽娟 )

2014-09-04 )