Wallis 动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病 52 例报告

宋红星 于 波 沈惠良 于 方 付胜良

. 论著 Original article .

Wallis 动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病 52 例报告

宋红星 于 波 沈惠良 于 方 付胜良

目的 探讨 Wallis 系统治疗腰椎退行性疾病的中期临床疗效及适应证。方法回顾性分析2007 年 5 月至 2012 年 3 月，应用 Wallis 棘突间动态稳定系统治疗的腰椎退行性病变共 52 例，男 27 例，女25 例；年龄 38～64 岁，平均 47.3 岁。其中 L4～5单节段 48 例，L4～S1双节段 4 例，均行腰椎开窗减压 Wallis系统置入。观察术前及术后视觉疼痛评分 ( visual analogue scale，VAS )、Oswestry 残障指数评分 ( oswestry disability index，ODI ) 及下腰痛 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 评分变化情况，并测量术前及术后病变节段活动范围 ( range of motion，ROM ) 及椎间盘后高度 ( posterior disc height，PDH )。结果术后随访 24～36 个月，平均 28.3 个月。手术时间 70～230 min，平均 113.2 min。术中出血量 20～300 ml，平均 82.6 ml。手术节段 PDH，术前 ( 7.80±3.2 ) mm，末次随访时 ( 7.20±0.7 ) mm，差异无统计学意义 ( P=0.09 )，VAS 评分、ODI 评分和 JOA 评分术前分别为：( 7.60±1.0、39.0±3.3 和 17.5±2.4 )，末次随访分别为：( 1.70±0.6、17.7±0.3 和 25.6±0.7 )，差异均有统计学意义 ( P 分别为 0.003、0.005 和 0.007 )。1 例腰椎间盘突出症患者术后椎间盘突出复发，保守治疗缓解；另 1 例腰椎管狭窄症患者术后症状改善不明显，改行腰椎全椎板减压椎间融合固定术，症状缓解。其余病例末次随访时未发现假体移位等并发症，随访期间亦未出现节段不稳或邻近节段严重退变。结论应用 Wallis 动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病，能保留手术节段腰椎的活动度，中期随访疗效良好，其主要适应证为退变不严重的腰椎管狭窄症。

椎管狭窄；椎间盘退行性变；腰椎；脊柱

腰椎管狭窄症传统手术主要采用后路椎管减压术，若术前存在腰椎不稳或术中减压破坏了腰椎稳定性，则须行腰椎植骨融合、椎弓根钉固定术。此术式融合节段活动丧失，邻近节段应力增加，术后有导致邻近节段加速退变的可能。Wallis ( Abbott 公司，美国 ) 和 Coflex ( Paradigm 公司，美国 ) 等棘突间动态稳定系统就是针对上述问题设计并应用于临床的。由于其可以保留腰椎被固定节段的活动性及解剖结构的完整性，同时维持固定节段的稳定性，改善腰椎节段间的应力传导，对相邻节段退变可能有缓解作用，而且手术创伤小，恢复快，因而在临床上得到较多应用[1-4]。本研究回顾了 2007 年 5 月至 2012 年 3 月，我科用 Wallis 系统治疗腰椎退行性疾病 52 例的临床资料，探讨其中期临床疗效及优势。

资料与方法

一、一般资料

本组 52 例，男 27 例，女 25 例，年龄 38～64 岁，平均 47.3 岁。第一诊断为腰椎管狭窄症31 例，其余为巨大腰椎间盘突出症患者，其中 L4～5单节段 48 例，L4～S1双节段 4 例。全部患者在入院前均经过正规理疗、按摩、牵引和服用非甾体抗炎止痛药等保守治疗而效果不佳。

纳入标准：首次接受腰椎减压 Wallis 固定的腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症者；症状、体征与影像学表现一致者。

排除标准：I° 以上腰椎滑脱者；伴有腰椎峡部裂者；严重骨质疏松者。

二、疗效评估

所有患者在术前除常规检查外，均行腰椎正侧位 X 线片、过伸过屈动力位 X 线片检查，影像学检查狭窄节段与患者症状、体征一致，所有患者均不存在 I° 以上腰椎滑脱。术前、术后需要观察的内容包括：( 1 ) 视觉疼痛评分 ( visual analogue scale，VAS )；( 2 ) 日本骨科学会下腰痛评分 ( Japanese orthopaedic association，JOA )；( 3 ) Oswestry 残障指数评分 ( oswestry disability index，ODI )，以上 3 项内容均由非术者采用问卷填表的方法取得资料[5]；( 4 )病变节段活动范围 ( range of motion，ROM )：过伸( 或过屈 ) 位 X 线上沿椎体上缘和椎体下缘作平行终板的连线，相交的夹角即为过伸 ( 或过屈 ) 位时活动角度，ROM＝过伸位角度＋过屈位角度 ( 图 1 )；( 5 )椎间盘后高度 ( posterior disc height，PDH )：取病变节段上位椎体后下缘和下位椎体后上缘的垂直距离即为该节段的 PDH ( 图 2 )。( 4 ) 和 ( 5 ) 数据由一位非术者直接在 PACS 系统上进行测量，每例重复测量 3 次，取平均值。

患者术前、术后 3、12、24、36 个月时进行VAS、ODI 及 JOA 评分，并复查腰椎正侧位及动力位 X 线片，并对影像学资料进行观察及 PDH 和ROM 测量。

三、统计学分析

采用 SPSS 15.0 软件进行统计学分析，计量资料以 x-±s 表示，比较采用配对 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均成功完成手术，手术时间为 70～230 min，平均 113.2 min。失血量 20～300 ml，平均82.6 ml。Wallis 棘突间动态稳定系统型号应用较多的是 8 mm，其次是 10 mm。所有病例术后无伤口感染、脑脊液漏、硬膜撕裂等并发症。所有病例术后均获至少 24 个月的随访，平均 28.3 个月，至今未出现 Wallis 棘突间动态稳定系统的移位、松动、棘突骨折、腰椎后凸畸形等并发症。

1 例腰椎间盘突出患者术后症状及体征明显改善，但出院后 2 个月突发下肢疼痛、麻木，复查腰椎 CT、MRI，显示同间隙、同侧间盘突出复发，经卧床休息等保守治疗后下肢疼痛、麻木消失，随访至今无复发症状 ( 图 3 )。另 1 例腰椎管狭窄症患者术后下肢疼痛、麻木部分缓解；经保守治疗 1 个月，效果仍不好，改行椎管广泛减压、椎弓根钉固定，术中探查发现椎管狭窄严重，初次手术椎间孔处神经根减压不彻底，再次手术后下肢疼痛、麻木消失，随访至今效果良好 ( 图 4 )。其余患者术后3 个月和末次随访时 VAS、ODI、JOA 评分与术前相比较均有明显的改善 ( 表 1 )。影像学测量分析发现患者 PDH 术后 3 个月和末次随访时与术前相比变化不明显；术后 3 个月和末次随访时腰椎手术节段存在活动，与术前相比，ROM 下降 ( 表 2 )。

图1 腰椎 ROM 测量示意图图 2 腰椎 PDH 测量方法图 3 患者，男，47 岁 a～b：术前X 线片及 CT 提示 L4～5椎间盘突出；c～f：L4～5椎间盘切除 Wallis 置入术后2 个月，CT 及 MRI 显示 L4～5椎间盘左后突出，给予保守治疗，腰痛症状逐渐缓解；术后 24 个月 X 线片示内固定良好无松动、移位图 4 患者，女，51 岁 a～b：术前X 线片及 CT 显示 L4～5椎间盘突出、椎管狭窄；c～e：L4～5椎管减压 Wallis 置入术后下肢疼痛、麻木部分缓解，CT 及 MRI 显示左侧 L5神经根仍然受压Fig.1 Lumbar ROMFig.2 Lumbar PDHFig.3 Male, 47 years old a-b: Preoperative X-ray and CT shows lumbar disc herniation; c-f: L4-52 months after Wallis placement and lumbar disc removal. CT and MRI indicated left-rear herniation of L4-5. Symptoms were relieved after the conservative treatment. X-ray 24 months postoperatively shows well fxationFig.4 Female, 51 years old a-b: Preoperative X-ray and CT shows lumbar disc herniation of L4-5and spinal stenosis; c-e: Pain and numbness of L4-5were relieved slightly after the Wallis placement. CT and MRI shows nerve roots of L5left were still compressed

表1 VSA、JOA、ODI 手术前后变化情况 ( x-±s )Tab.1 Changes of the preoperative and postoperative VAS, JOA and ODI ( x-±s )

表2 PDH、ROM 手术前后变化情况 ( x-±s )Tab.2 Changes of the preoperative and postoperative PDH and ROM ( x-±s )

讨 论

一、Wallis 动态固定系统原理

Wallis 系统力学基础是通过棘突间撑开来卸载后方纤维环的负荷，同时分散小关节所承受的应力，延缓椎间盘退变，促进退变椎间盘修复[6]。Wallis 棘突间动态稳定系统在脊柱的后伸运动中，通过棘间垫限制了腰椎的运动幅度，但存在微动。在脊柱的前屈运动中，通过捆绑带限制运动幅度，亦存在微动；在稳定失稳关节的同时保留腰椎的生理活动，这样可以解除脊柱失稳所造成的疼痛，而且还能延缓邻近节段椎体的退变[7]。

Wallis 棘突间动态稳定系统在棘突间产生的撑开力可在手术节段产生相对的后凸，使内折的黄韧带回纳从而减少其对椎管的入侵，纵向的撑开力还可以增加椎间孔的直径[8]。

二、Wallis 系统使用的适应证

Wallis 棘突间动态稳定系统由法国 Sénégas 教授于 1984 年提出并进行研究和开发，第一代系统经过 10 余年临床应用和数次改进，目前已发展为第二代 Wallis 系统。Sénégas 教授最早建议的手术适应证为：( 1 ) 巨大椎间盘突出髓核切除术后椎间盘组织丧失较多；( 2 ) 椎间盘切除术后复发须再次手术；( 3 ) 融合后相邻节段的椎间盘退行性疾患；( 4 ) L5骶化产生的交界处 ( L4～5) 椎间盘突出；( 5 ) 中度椎间盘退行性变 ( Modic I 型 ) 导致的慢性下腰痛；( 6 ) 接受过椎板部分切除术的腰椎管狭窄症 ( 全椎板切除术除外 )[6]。

通过多年的临床应用，很多学者对 Sénégas 教授最早提出的适应证提出争议。Floman 等[9]对37 例复发的腰椎间盘突出症患者行椎间盘切除加Wallis 固定，在 1～9 个月随访中发现 5 例 ( 13% )患者椎间盘突出复发，认为手术虽能有效改善临床症状，但并不能降低椎间盘切除后再次突出的复发率。本研究发现 1 例男性患者因初次腰椎间盘突出行髓核摘除 Wallis 系统置入术，术后 2 个月就出现同节段间盘突出复发。分析原因：Wallis 主要限制腰椎后伸，但对前屈限制不强，术后反复前屈活动可能是间盘复发的原因。因此，对于腰椎间盘突出症患者，建议慎用 Wallis 固定。

Wallis 系统通过限制腰椎后伸来缓解椎管狭窄的症状，对腰椎后伸后下肢麻木、疼痛加重的患者疗效较好，其较好适应证为腰椎管狭窄症。本次研究有 1 例腰椎管狭窄症患者开窗减压置入 Wallis 术后患者腰腿痛症状仅有轻度改善，后再次行腰椎全椎板减压、椎间融合、椎弓根钉固定手术，下肢根性症状彻底消失。分析原因：该患者为中央椎管狭窄，且狭窄严重，开窗局限减压并不能充分松解神经根，导致术后疗效较差。因此建议对于严重腰椎管狭窄患者，因为需要广泛切除椎板，因此不能用Wallis 固定。

三、Wallis 系统的优势

1. 操作简便，创伤小：手术过程全部在直视下操作完成，而且均是在椎管外操作，不侵犯椎管，不存在损伤马尾、神经根的风险。术中无须 C 型臂透视或只须置入后单次 C 型臂拍片，减少了患者及术者的放射线照射量。由于 Wallis 系统置于棘突间，故仅须切除棘间韧带，轻度剥离对侧椎板肌肉，减小了软组织损伤。

2. 并发症少，治疗效果确切：本研究中，所有患者均无神经损伤、硬膜撕裂或感染等并发症。术后随访，VAS、ODI、JOA 评分及患者的生活质量较术前有明显改善，患者对手术的满意率较高。

3. 保留脊柱活动度，延缓相邻椎体退变：Wallis系统通过棘突间撑开卸载椎间盘应力，延缓其退变；通过棘突间撑开器和捆绑带在脊柱的前屈和后伸中起到限制作用，稳定失稳关节的同时保证其存在一定的活动性；同时能延缓相邻节段椎体退变。

4. 为远期再手术留有余地：对于 DYNESYS 系统 ( Zimmer 公司，美国 )、FASS 系统 ( AO 公司，瑞士 ) 以及椎体融合术等应用椎弓根钉的手术技术，远期可能出现内固定断裂、松动、移位等并发症，翻修手术往往非常棘手。国外使用 Wallis 棘突间动态稳定的长期临床随防中，也观察到有内植物松动、移位、椎间盘复发等并发症[10]，但再次手术时，由于对脊柱周围解剖结构的保留，操作相对安全、简便，可以选择重置或更换 Wallis 系统，亦可选择椎弓根钉融合固定手术。

本组例数较少，缺乏与腰椎退行性疾病传统治疗的比较对照研究，因此需更大样本数的病例验证。

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( 本文编辑：马超 李贵存 )

A clinical analysis of interspinous dynamic stabilization device ( Wallis ) in patients of degenerative lumbar disease: 52 cases report

SONG Hong-xing, YU Bo, SHEN Hui-liang, YU Fang, FU Sheng-liang. Department of Orthopedics, Beijing Shijitan Hospital Affliated to Capital Medical University, Beijing, 100038, PRC

ObjectiveTo explore the interim effects and indications of the treatment of degenerative lumbar disease with Wallis interspinous dynamic stabilization system.MethodsFrom May 2007 to March 2012, a retrospective analysis was done and 52 patients ( 27 males and 25 females ) with an average age of 47.3 years ( range: 38-64 years ) , receiving fenestration and stabilization using Wallis interspinous dynamic stabilization system, were reviewed. Segments involved: 48 cases with single segment at L4-5, 4 cases with double segments at L4-S1. Preoperatively and postoperatively, results of visual analogue scales ( VAS ), Oswestry disability index ( ODI ) and Japanese orthopaedic association ( JOA ) score were recorded and the range of motion ( ROM ) and posterior disc height ( PDH ) of operated segments were measured.Results52 patients were followed up with an average of 28.3 months ( range: 24-36 months ). Mean time of surgery overall was 113.2 minutes ( range: 70-230 mins ). Average blood loss was 82.6 ml ( range: 20-300 ml ). The PDH of operated segments was ( 7.80±3.2 ) mm preoperatively, and ( 7.20±0.7 ) mm in the latest follow up. The preoperative VAS score, ODI score and JOA score was 7.60±1.0, 39.0±3.3 and 17.5±2.4 respectively, and 1.70±0.6, 17.7±0.3 and 25.6±0.7 respectively in the latest follow up. In the latest follow up, the PDH of the operative segments had no signifcant difference compared with that of preoperation ( P=0.09 ). Other data including VAS score, Oswestry score and JOA score were statistically and signifcantly improved ( P=0.003, P=0.005, P=0.007 respectively ). One patient with prolapse of lumbar intervertebral disc was diagnosed as recurrent herniation after the surgery, who received conservative treatment. Another patient with lumbar stenosis felt slight change after surgery, then the patient underwent extensive laminectomy and interbody fusion. Symptoms were relieved. No complications including prosthesis shift in other patients were found. No segment instability and severe degeneration of adjacent segments were found during the follow-up.ConclusionsThe clinical outcomes of Wallis inthe treatment of degenerative lumbar diseases are satisfactory in the interim stage. The wallis dynamic stabilization system can retain the range of motion of the operated segments. It is a good choice for the treatment of lumbar stenosis without severe degeneration.

Spinal stenosis; Intervertebral disc degeneration; Lumbar vertebrae; Spine

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.013

R681.5, R687.3

100038 北京，首都医科大学附属北京世纪坛医院骨科 ( 宋红星、于方、付胜良 )；101400 北京怀柔区第一医院骨科 ( 于波 )；100053 北京，首都医科大学宣武医院骨科 ( 沈惠良 )

2014-04-14 )