股骨双隧道双束异体肌腱保留残端重建后交叉韧带

江海滨 白伦浩 苏伊拉

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

股骨双隧道双束异体肌腱保留残端重建后交叉韧带

江海滨 白伦浩 苏伊拉

目的探讨股骨双隧道双束异体肌腱保留残端重建后交叉韧带的临床疗效。方法2011 年1 月至 2012 年 1 月，我院对 56 例后交叉韧带断裂患者行股骨双隧道双束异体肌腱保留残端重建后交叉韧带术。患者年龄 18～52 岁，平均 32.7 岁。男 30 例，女 26 例。术前国际膝关节文献委员会 ( international knee documentation committee，IKDC ) 评分 ( 46.6±3.7 ) 分，Lysholm 评分 ( 50.5±4.2 ) 分。结果本组病例术后均获得随访，随访时间为 12～18 个月，平均 14.6 个月。术后 IKDC 评分 ( 89.2±2.3 ) 分，Lysholm 评分 ( 91.5± 2.7 ) 分，与术前相比，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。结论股骨双隧道双束异体肌腱保留残端重建后交叉韧带能有效改善膝关节的功能及稳定性。

后交叉韧带；修复外科手术；移植，同种

后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构之一，可防止胫骨过度后移及旋转不稳。后交叉韧带严重损伤或断裂可导致膝关节不稳，引起膝关节功能障碍，加速膝关节退变。近年来由于生活节奏的加快，后交叉韧带损伤的患者也逐渐增多。随着对后交叉韧带解剖结构及生物力学研究的不断深入，关节镜下重建后交叉韧带已成为治疗后交叉韧带损伤的主要方法。2011 年 1 月至 2012 年 1 月，本院为 56 例后交叉韧带断裂患者行关节镜下股骨双隧道双束异体肌腱保留残端后交叉韧带重建，临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 56 例中，男 30 例，女 26 例。年龄 18～52 岁，平均 32.7 岁。致伤原因：交通伤 32 例，运动伤 6 例，摔伤 18 例。病程 7 天～ 3 个月。单纯后交叉韧带断裂 29 例，合并内侧副韧带损伤的10 例，合并半月板损伤的 17 例。患者入院时均有膝关节疼痛、活动受限、关节不稳等症状。术前国际膝关节文献委员会 ( international knee documentation committee，IKDC ) 评分 ( 46.6±3.7 ) 分，Lysholm 评分 ( 50.5±4.2 ) 分。术前膝关节 MRI 提示后交叉韧带断裂及合并伤。

二、植入物准备

选择合适的异体肌腱 ( 由山西骨组织库提供 )，游离端用可吸收线编织缝合 3 cm，用 10 kg 力量持续牵拉 1 min，含 8 万单位庆大的生理盐水浸泡20 min。

三、手术方法

患者取仰卧位，膝关节屈曲 90°。取膝关节的前内、前外侧入路，置入关节镜检查膝关节内损伤情况，清理病变滑膜并修复半月板等合并伤。应用后交叉韧带剥离器分离胫骨止点周围的滑膜及关节囊，不剥除后交叉韧带残端及其表面的滑膜。安装胫骨定位器，沿定位器的胫骨尖端向胫骨平台尖端钻入 1 枚定位针，取下定位器，应用与植入肌腱直径相等的空心钻沿定位针钻胫骨隧道。经膝关节前外侧入路，在后交叉韧带前外侧束及后内侧束附着点处分别钻股骨隧道。将选定的异体肌腱引入骨道，胫骨及股骨端应用可吸收挤压钉固定。

四、术后处理

手术完毕后膝关节均留置引流管，冰敷 24 h，患肢均用弹力绷带加压包扎，术后 24 h 拆除弹力绷带，拔除引流管。术后患肢佩戴使胫骨近端前移的可调式膝关节支具，术后第 1 天嘱患者行股四头肌等长收缩及踝泵练习，术后第 1～4 周患膝在 0°～30° 主动屈伸锻炼。术后第 6 周主动屈伸膝关节至90°，术后第 8 周主动屈伸膝关节至 120°，术后第3 个月正常行走及屈伸运动。

五、随访观察项目

所有患者均获定期随访，每次随访时检查后抽屉实验，应用 IKDC 评分及 Lysholm 评分对膝关节功能进行评定。

六、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，两组数据均以 x-±s 表示，计量资料采用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术后所有患者均获得随访，随访时间为 12～18 个月，平均 14.6 个月。所有患者均未出现关节内及手术切口感染。患者 IKDC 评分由术前 ( 46.6± 3.7 ) 分提高至术后 ( 89.2±2.3 ) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；Lysholm 评分由术前 ( 50.5±4.2 ) 分提高至术后 ( 91.5±2.7 ) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。

表1 患者术前与术后评分比较 ( x-±s )Tab.1 Comparison of the preoperative and postoperative scores of the patients ( x-±s )

讨 论

后交叉韧带是保持膝关节稳定的重要结构之一，它可以维持膝关节的后向及旋转稳定性，提供限制胫骨后移 95% 的控制力[1]。与前交叉韧带相比，后交叉韧带损伤发生率低，主要见于交通及运动伤。后交叉韧带损伤后引起不同程度的膝关节不稳可导致关节内其它结构如半月板、关节软骨等的损伤。由于后交叉韧带长期承受拉力导致其损伤后自行修复能力较差。大多数学者认为后交叉韧带损伤保守治疗效果较差。目前，随着关节镜技术不断发展，膝关节镜下后交叉韧带重建是治疗后交叉韧带损伤的主要方法。

后交叉韧带可分为前外侧束和后内侧束。前外侧束在屈膝位时处于紧张状态，后内侧束在伸膝位时处于紧张状态。Race 等[2]研究表明膝关节在30°～120° 范围内屈曲时前外侧束对限制胫骨后移起主要作用，而在深度屈膝位时后内侧束对限制胫骨后移起主要作用。生物力学研究表明后交叉韧带的前外侧束和后内侧束在膝关节运动过程中交替发挥后向稳定作用。Bennett 等[3]研究表明双束重建后交叉韧带比单束重建在全范围伸曲时生物力学的完整性更接近正常膝关节。Whiddon 等[4]认为相对于单束重建，双束重建能提供更稳定的疗效。

随着生物材料的发展，后交叉韧带重建可选用自体肌腱、同种异体肌腱及人工韧带等，由于人工韧带的长期疗效不确切，同种异体肌腱已成为替代自体肌腱的主要移植物。双束重建后交叉韧带时所需肌腱的量较大，自体肌腱来源受限，不可反复取材，但异体肌腱可根据手术医生的需要进行取材，不受肌腱来源的限制。应用异体肌腱的优点是创伤小，不破坏肌腱原有的功能，术后患肢肌力恢复较快。虽然异体肌腱可增加免疫排异反应发生的风险[5-6]，使手术切口延迟愈合，但目前采用深低温( -70 ℃～-80 ℃ ) 保存异体肌腱可以使其抗原性大大降低，减少免疫排斥反应，而基本不破坏韧带本身的生物力学性能。

后交叉韧带不仅具有稳定膝关节的功能，还具有本体感觉的功能。后交叉韧带损伤后本体感觉的恢复有赖于本体感受器的残留和再生。在重建后交叉韧带时尽可能多地保留后交叉韧带的残端及其周围的滑膜组织有利于术后本体感觉的恢复。后交叉韧带的残端及其周围的滑膜可加速移植物的血管化和韧带化，促进移植物与骨隧道之间的腱骨愈合。此外残留的纤维及滑膜对骨隧道有一定的封闭作用，可减少关节液向骨隧道的渗漏。

总之，股骨双隧道双束异体肌腱保留残端重建后交叉韧带能有效改善膝关节的功能及稳定性。

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[2]Race A, Amis AA. Loading of the two bundles of the posterior cruciate ligament an analysis of bundle function in A-P drawer. J Biomech,1996, 29(7):873-879.

[3]Bennett CH, Herbst K. Review of energing surgical techniques for posterior cruciate ligament reconstruction. Cuur Opin Orthop, 2004, 15(1):75-78.

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[6]Strickland SM, MacGillivray JD, Warren RF. Anterior cruciate ligament reconstruction with allograft tendons. Orthop Clin North Am, 2003, 34(1):41-47.

( 本文编辑：李贵存 )

Double-bundle allograft tendon reconstruction of posterior cruciate ligament with double-femur-tunnel and remnant preservation

JIANG Hai-bin, BAI Lun-hao, SU Yi-la. Department of Joint Surgery and Sports Medicine, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110022, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical effects of double-bundle allograft tendon reconstruction of posterior cruciate ligament ( PCL ) with double-femur-tunnel and remnant preservation.MethodsFrom January 2011 to January 2012, 56 patients with PCL rupture were treated by double-bundle allograft tendon reconstruction of PCL with double-femur-tunnel and remnant preservation. Their average age was 32.7 years old ( range: 18-52 years ). There were 30 males and 26 females. The preoperative International Knee Documentation Committee ( IKDC ) score was ( 46.6±3.7 ), and the Lysholm score was ( 50.5±4.2 ).ResultsAll the patients were followed up for an average period of 14.6 months ( range: 12-18 months ). The postoperative IKDC score was ( 89.2±2.3 ), and the Lysholm score was ( 91.5±2.7 ).ConclusionsThe function and stability of the knee will be effectively improved by double-bundle allograft tendon reconstruction of PCL with double-femur-tunnel and remnant preservation

Posterior cruciate ligament; Reconstructive surgical procedures; Transplantation, homologous

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.016

R687.4

110022 沈阳，中国医科大学附属盛京医院关节运动医学病房

白伦浩，Email: bailh@sj-hospital.org

2013-12-23 )