双侧膝关节表面置换术的不同手术方案疗效比较

李祖涛 徐江波 徐万龙 缪晓刚 袁宏

. 论著 Original article .

双侧膝关节表面置换术的不同手术方案疗效比较

李祖涛 徐江波 徐万龙 缪晓刚 袁宏

目的比较同一住院周期 1 次手术、同一住院周期分次手术与分次住院行双侧膝关节表面置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 的疗效及其影响因素。方法回顾性分析 2003 年至 2011 年，在我科接受双膝关节表面置换的病例共 378 例，其中 352 例获得为期 2 年的随访。根据双侧膝关节手术间隔时间不同，分为同一住院周期 1 次手术组 128 例 ( A 组 )、同一住院周期分次手术组 118 例 ( B 组 ) 与分次住院组 106 例 ( C 组 )，比较 3 组患者术前因素、术后并发症、疗效差异。结果患者年龄 A 组 ( 65.0±6.8 ) 岁低于 B 组 ( 70.8±7.6 ) 岁和 C 组 ( 70.2±7.7 ) 岁，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，B 组与 C 组差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；术前合并症 A 组少于 B，C 两组，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；总住院时间，A 组 ( 13.6± 3.2 ) 天，较 B 组 ( 22.5±6.2 ) 天与 C 组 ( 27.4±7.3 ) 天短，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，后两组差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；围术期输血量，A 组 ( 732.4±375.1 ) ml，高于 B 组 ( 501.7±207.2 ) ml 和 C 组 ( 510.9± 208.8 ) ml，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，而 B、C 两组间，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )；A，B，C 3 组手术前后的 HSS 评分差值分别为 ( 32.9±12.3 )，( 33.2±12.8 )，( 33.4±11.9 )；围术期总出血量分别为 ( 1071.6±112.3 ) ml，( 986.4±121.7 ) ml，( 1036.1±98.7 ) ml；总手术时间分别为 ( 171.9±30.1 ) min，( 183.7±32.2 ) min，( 182.7±32.4) min；术后并发症的发生率及病死率 A，B，C 3 组差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。结论在患者基础条件允许和充分的术前准备条件下，同期双膝置换可获得与分期双膝置换或分次住院行双膝关节置换同样的远期疗效。

膝关节；人工膝关节；关节成形术，置换，膝；外科手术；治疗方案

全膝关节置换技术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 作为治疗终末期膝关节病变的手术治疗方法被引进国内 30 余年，目前此技术已相当成熟，并被广泛地应用于骨科临床，改善了越来越多的膝关节病变患者的膝关节功能乃至生活质量。其对于各种原因所致的膝关节功能障碍性疾病均具有良好的疗效，并已成为重要的、有效的治疗膝关节病变的手段，15 年成功率已超过 90%[1-2]。而临床上对于同时存在双侧膝关节终末期病变的患者，可以同期行双膝关节置换术，也可以分期行双膝关节置换术[3-4]。大量文献已经详细介绍了双侧全膝关节置换的时机选择，但在手术安全性及术后并发症等方面一直存在争议[5]。我院开展膝关节置换术以来，进行双膝关节置换术的手术方式有：同一住院周期1 次手术，同一住院周期分次手术，分次住院 3 种方案。本研究通过中长期随访，旨在对以上 3 种不同方案中，患者术前一般状况、围术期并发症、术后疗效进行比较，为临床行双膝关节置换手术方案的选择提供依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾总结 2003 年至 2011 年，我科行双膝关节置换病例 378 例，其中 352 例获得为期 2 年的随访，并记录随访资料。根据双侧膝关节手术间隔时间不同分为：同一住院周期 1 次手术组 128 例( A 组 )，同一住院周期分次手术组 118 例 ( B 组 )，分次住院组 106 例 ( C 组 )。A 组 128 例中，男 60 例，女 68 例，平均年龄 ( 65.0±6.8 ) 岁。B 组 118 例其手术间隔时间为 7～15 天，男 61 例，女 57 例，平均年龄 ( 70.8±7.6 ) 岁。C 组 106 例中，男 50 例，女56 例，平均年龄 ( 70.2±7.7 ) 岁。比较 3 组患者术前因素、疗效、术后并发症等方面的差异。

二、治疗方法

术前进行全面的体格检查和辅助检查，充分了解患者的基础身体情况，并准确地评估患者手术耐受能力。对有高血压的患者，血压控制在160 / 90 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa ) 以下；糖尿病的患者，控制血糖低于 8.7 mmol / L，术中术后继续使用胰岛素并维持血糖在基本正常水平。

手术均由我科同一高年资主任医师完成，麻醉方式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，具体手术过程从略。全部留置负压引流管于膝关节外侧，逐层缝合。术中所用假体均为进口产品并全部使用骨水泥固定。

术后当天切口用弹力绷带加压包扎、冰敷，查血常规，根据引流量及血红蛋白量决定术后是否补充血容量或输血，48 h 内拔除引流管，并记录引流量。术前 30 min 常规应用抗生素，并在术后 24～72 h 内停药。术后当天开始主动锻炼股四头肌。使用低分子肝素或利伐沙班规范抗凝。术后及出院后指导患者功能锻炼。

三、统计学处理

收集患者年龄、术前 HSS 评分、术后 2 年 HSS评分、总手术时间、总住院时间、围术期总出血量、围术期总输血量，术前合并症 ( 包括高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管病及呼吸系统疾病 )及主要术后并发症 ( 包括深静脉血栓、肺栓塞、伤口感染及心血管系统并发症 ) 的发生率。其中围术期总出血量＝术中出血量＋引流量＋隐性失血量。隐性失血量应用 Nadler，Hidalo，Bloch[6]方程计算。应用 SPSS l7.0 统计学软件，对计数资料 ( 性别、术前合并症、术后并发症的概率等 ) 采用卡方检验；对计量资料 ( 年龄、总住院天数、总手术时间、出血量和输血 HSS 评分 ) 进行方差齐性检验，符合后采用方差分析作统计学分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、A，B，C 3 组患者术前因素比较

结果表明：B 组和 C 组术前合并高血压病、冠心病、糖尿病的比例均高于 A 组，且差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，B、C 组间比较在以上并发症差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。脑血管病及呼吸系统疾病3组比较差异均无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 A，B，C 3 组患者术前情况的比较 ( % )Tab.1 Comparison of the general conditions of the patients before the bilateral TKA among group A, group B and group C ( % )

二、A，B，C 3 组患者围术期情况的比较

结果表明：A，B，C 3 组住院时间差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )，其中 A 组住院时间最短，但总输血量 A 组明显高于 B、C 两组 ( P＜0.05 )，后两者比较差异无统计学意义；3 组总手术时间、总出血量比较差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表2 A，B，C 3 组患者围术期情况的比较 ( x-±s )Tab.2 Comparison of the perioperative conditions of the patients among group A, group B and group C ( x-±s )

三、A，B，C 3 组患者疗效的比较

结果表明：在术后 2 年 HSS 评分与术前 HSS 评分的差值及术后并发症和病死率方面，3 组比较差异均无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 3 )。

表3 A，B，C 3 组患者术后并发症和病死率比较 ( x-±s )Tab.3 Comparison of the postoperative complications and mortality rate of the patients among group A, group B and group C ( x-±s )

讨 论

对于双膝关节均有置换指征的患者选择行一期行膝关节置换还是分期置换仍然是困扰临床医生及患者的一个重要问题。

一、术前年龄、合并症、总住院费用、总住院时间与手术方式的关系

本研究结果表明，一期手术组患者年龄较另外两组小，术前合并症相对较少，这可能与多数临床医生更愿意选择基础条件相对较好的患者行同期手术，而将年龄较大，术前合并症较多等身体基础条件较差的患者行分期手术有关；同时得出一期手术组总住院费用及总住院时间比分期手术或分次住院组低。其原因可能与同期手术患者只需一次麻醉、术后患者可同时进行双侧膝关节功能锻炼住院时间相对较短等因素有关。

二、不同手术方式的并发症及远期疗效

手术安全性及术后远期疗效一直是患者及临床医生最为关注的问题，该方面的文献报道结果也存在很多争议：Memtsoudis 等[7]报道，尽管同期双膝TKA 患者的平均年龄更低、术前合并症程度更轻，但这些患者的围手术期并发症发生率和住院病死率比分期手术患者高。而 Worland 等[8-10]比较总结了同期双膝置换术与分期双膝置换随访结果，认为在HSS 评分和 ROM 方面，同期与分期行双膝关节置换的临床疗效、并发症发生率无统计学意义，也未证实哪种手术方式安全。

本研究通过对比 3 组术后主要并发症的发生率，术前和术后 2 年 HSS 评分差值来评估患者术后疼痛和功能的改善情况。C 组手术间隔时间为 15 天至 1 年。因根据相关文献[11]记载，手术间隔时间超过 1 年行 2 次手术，其前后 2 次手术的相关性减少，等同于 2 次单侧膝关节置换。结果表明，3 组术后并发症的发生率及术后 2 年时 HSS 评分差异均无统计学意义。虽然同期双侧膝关节置换存在麻醉及手术时间较长、术中失血量较多、麻醉的同时松止血带可能引起血流动力学不稳定等客观因素，但笔者认为出现严重并发症的原因与手术室基础条件、手术医生经验及熟练程度、规范化操作、麻醉技术及术后镇痛等因素有关。

三、总手术时间、围术期出血量比较

本研究中，3 组间比较总的手术时间没有显著差异，但同期手术组总输血量明显高于分期手术及分次手术组，这与 Thavarajah 等[12-14]的研究结果一致。说明尽管手术时间相同，同期手术对患者造成的创伤更大，需要的血液支持治疗也更多。其原因可能与很多临床医生在无明确的客观输血指征情况下，主观认为同期手术患者需要更多的血液储备来更好地渡过围手术期，所以通常在术中给予较多的预防性输血有关，当然要明确其原因还有待于有良好设计的多中心随机对照临床试验进一步证实。

总之，目前双膝关节置换手术方案选择仍存在很多争议，而在手术并发症、风险及术后功能等方面以上方案尚缺乏论证性更强的随机对照研究，无法明确其差异。本研究结果表明，同期手术组患者术前的基础条件比另外两组相对较好，对手术具有更高的耐受性，可以缩短住院时间，同时适当的减轻了患者的经济负担，但有可能增加围术期的出血量。术后双膝功能恢复及术后并发症 3 组间比较也无明显差异。因此，对于年龄较大，术前合并症多的患者我们主张行分期手术 ( 同一住院周期内分期双膝关节置换或不同住院周期均可 )，对于年龄较小、术前合并症少或无合并症的患者，我们主张一期手术。当然，术前各方面的充分准备，术中娴熟的手术技巧，术后合理的功能锻炼以及有效的并发症防范都是手术成功的关键因素。

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( 本文编辑：李贵存 )

A comparison of effects of different surgical methods in bilateral total knee arthroplasty

LI Zu-tao, XU Jiang-bo, XU Wan-long, MIAO Xiao-gang, YUAN Hong. Graduate School, Xinjiang Medical University, Urumqi, Sinkiang, 830000, PRC

ObjectiveTo analyze the influence factors and compare the curative effects of simultaneous bilateral total knee arthroplasty ( TKA ) in 1 hospitalization period, staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period or staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods.MethodsFrom 2003 to 2011, 378 patients undergoing simultaneous and staged bilateral TKA were enrolled in the study, among whom 352 patients were followed up for at least 2 years. All the patients were divided into 3 groups based on the surgical intervals, including group A of simultaneous bilateral TKA in 1 hospitalization period ( n=128 ), group B of staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period ( n=118 ) and group C of staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods ( n=106 ). A retrospective review of each group was conducted to compare the preoperative factors, postoperative complications and differences of curative effects.ResultsThe average age in group A was ( 65.0±6.8 ) years old, who were older than ( 70.8±7.6 ) years old in group B and ( 70.2±7.7 ) years old in group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The differences in the average age between group B and group C were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). The preoperative complications of group A were less than that in group B and group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The total duration of hospitalization was ( 13.6±3.2 ) d in group A, which was shorter than ( 22.5±6.2 ) d in group B and ( 27.4±7.3 ) d in group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The differences in the total duration of hospitalization between group B and group C were not statistically significant ( P＞0.05 ). The perioperative blood transfusion volume in group A was ( 732.4±375.1 ) ml, which was larger than ( 501.7±207.2 ) ml in group B and ( 510.9±208.8 ) ml in group C, and the differences were statisticallysignifcant ( P＜0.05 ). The differences in the perioperative blood transfusion volume between group B and group C were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). The difference value between the preoperative Hospital for Special Surgery ( HSS ) score and the postoperative score was ( 32.9±12.3 ), ( 33.2±12.8 ) and ( 33.4±11.9 ) respectively in 3 groups. The total perioperative blood loss was ( 1071.6±112.3 ) ml, ( 986.4±121.7 ) ml and ( 1036.1±98.7 ) ml, and the total operation time was ( 171.9±30.1 ) min, ( 183.7±32.2 ) min and ( 182.7±32.4 ) min respectively. The differences in the postoperative complication and mortality rate were not statistically significant among the 3 groups ( P＞0.05 ).ConclusionsWith well preoperative preparation and reasonable patient selection, the same long-term curative results can be achieved in simultaneous bilateral TKA in 1 hospitalization period as in staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period or in staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods.

Knee joint; Knee prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Surgical procedures, operative; Treatment protocols

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.014

R687.4

830000 乌鲁木齐，新疆医科大学研究生学院 ( 李祖涛 )；830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院骨一科 ( 徐江波、徐万龙、缪晓刚、袁宏 )

袁宏，Email: 710999438@qq.com

2013-12-08 )