双骨孔骨内置入治疗痛性残端神经瘤中期疗效的回顾性分析

朱海波 熊革

双骨孔骨内置入治疗痛性残端神经瘤中期疗效的回顾性分析

朱海波 熊革

目的探讨应用显微外科技术行残端神经瘤神经断端双骨孔骨内置入的中期临床疗效。方法回顾性分析 37 例截肢术后痛性残端神经瘤患者显微外科治疗的疗效。其中 19 例行神经断端双骨孔骨内置入 ( 骨内置入组 )，术中用锐利的刀片将神经瘤近端锐性切断直至神经断端外露正常的神经纤维束为止，在邻近的骨质用电钻钻两个骨洞，两个骨洞之间用刮匙刮通，游离神经主干使其神经残端能充分放入骨髓腔内，使神经断端从一个骨洞穿入，从另一个骨洞穿出，用 8-0 无创伤缝线缝合神经外膜与骨膜固定 4～6 针，可缝合穿出部位骨膜，闭合骨洞，保证神经残端在骨内增生，避免残端神经瘤外露。另外 18 例行肌内置入( 肌内置入组 )，神经瘤处理及神经游离同骨内置入组，在周围邻近肌肉顺着肌肉纤维剥离形成肌肉盲袋，可行肌肉纤维缝合形成盲袋，将神经断端置入肌肉盲袋内，利用纤维外科技术缝合神经外膜与肌纤维固定4～6 针。术后定期随访。采用 SPSS16.0 进行统计，组间比较采用 χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。结果30 例平均随访 25 ( 16～40 ) 个月；骨内置入组及肌内置入组术后的早期 ( 术后 1 年内 ) 手术优良率分别为 93.75% 和 92.86%，中期 ( 术后 1～3 年 ) 手术优良率分别为 87.50% 和 57.14%。两组的优良率比较以及骨内置入组早、中期的优良率比较差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )，肌肉内置入组早期与中期的优良率比较差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。结论利用显微外科技术行神经断端双骨孔骨内置入治疗痛性神经瘤，可以取得中期稳定的疗效。

神经瘤；显微外科手术；截肢残端；治疗结果

痛性神经瘤是临床工作中较为常见但又甚是棘手的一类疾病，此类疼痛常常极大地影响了患者的生活和工作，因此，各国骨科和手外科医生也尝试了各种手术方式来治疗和预防痛性神经瘤，目前常用的治疗方法包括：神经瘤单纯切除、神经端端或端侧缝合、肌肉内置入、骨内置入、腱鞘内置入、神经残端帽、自体静脉桥接神经两中枢端等[1]。但是，对于这些治疗的效果评估也存在较大的争议。多数临床医生在治疗此病时是将痛性神经瘤切除后，将神经残端置于骨内或肌内。2008 年 5 月至2012 年 6 月，我们改良了常规的骨内置入的方法，使用双骨孔骨内置入法治疗痛性神经瘤，取得了较为满意的疗效，现分析报告如下。

材料与方法

一、一般资料

本组 37 例中 19 例行神经残端双骨孔骨内置入( 骨内置入组 19 例 )，18 例行神经残端肌肉内置入( 肌内置入组 18 例 )。其中男 25 例，女 12 例，年龄 42～76 岁，平均 57 岁，形成残端神经瘤原因：外伤性截肢 29 例，动脉粥样硬化性闭塞症膝上截肢8 例，伤后 1～2 个月出现痛性神经瘤。

二、手术方法

1. 骨内置入组：术中用锐利的刀片将神经瘤近端锐性、快速试探性切断直至神经断端外露正常的神经纤维束为止，神经断端要露出大小不等的神经束乳头，在邻近的骨质用 2.5 mm ( 较粗的神经可以用 3.2 mm 电钻 ) 电钻钻两个骨洞，骨洞直径要大于神经主干直径，两个骨洞排列可以沿骨干方向也可以垂直骨干方向，两个骨洞之间用刮匙刮通 ( 穿入骨洞的骨面可以适当休整为斜面，尽量减少神经主干与骨洞的夹角 )，游离神经主干使其神经残端能充分放入骨髓腔内，使神经断端从一个骨洞穿入，从另一个骨洞 ( 骨洞沿骨干方向排列时，要从远端骨洞穿出 ) 穿出，在 4 倍显微镜下用 8-0 无创伤缝线利用纤维外科技术缝合神经外膜与骨膜固定4～6 针 ( 两个骨洞均要缝合固定 )，注意穿入骨洞时不能卡压神经，穿出骨洞时不能外露神经纤维，可缝合穿出部位骨膜，闭合骨洞，保证神经残端在骨内增生，避免残端神经瘤外露，再次形成残端痛性神经瘤，缝合后活动肢体，神经主干无明显牵拉，增加神经张力。

2. 肌内置入组：神经瘤处理及神经游离同骨内置入组，在周围邻近肌肉顺着肌肉纤维剥离形成肌肉盲袋，可行肌肉纤维缝合形成盲袋，将神经断端置入肌肉盲袋内，利用纤维外科技术缝合神经外膜与肌纤维固定 4～6 针。手术结束后，彻底止血，闭合切口。操作时要尽量减少神经断端机械刺激，避免粗暴地剥离、牵拉和挤压神经，游离、缝合神经外膜一定在显微镜下轻柔操作。

三、效果评定标准[2-4]

优，自发性疼痛及触痛均消失；良，自发性疼痛消失，触痛明显减轻；可，自发性疼痛和触痛均减轻；差，自发性疼痛和触痛均无缓解或加重。

四、统计学方法

采用 SPSS16.0 进行统计，组间比较采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术后早期，每 2 周随访 1 次，术后 2 个月开始每 2～4 个月随访 1 次，判断肢体残端麻木、疼痛、饱满、皮肤弹性、神经 Tinel 征，残端皮肤感觉测定及神经远端彩超评估等情况。本组 37 例中，1 例死于急性心肌梗死，失访 1 例，5 例随访不到 1 年；其余 30 例获有效随访，平均随访 25 ( 16～40 ) 个月。骨内置入组排除 3 例、肌内置入组排除 4 例，30 例获有效随访者中，骨内置入组 16 例，肌内置入组 14 例。

术后早期 ( 术后 1 年内 ) 手术优良率：16 例双骨孔置入组的病例中有 15 例为优或良，优良率为93.75%，1 例为差；14 例肌内置入组的病例中有13 例根据效果评定标准判断为优良，优良率为92.86%，1 例为差。

术后中期 ( 术后 1～3 年 ) 优良率：双骨孔置入组 16 例，14 例为优良，优良率为 87.50%，1 例为可；肌内置入组 14 例，8 例为优良，优良率为57.14%，5 例为可或差 (表1，2 )。

表1 不同时期不同置入方法的疗效比较Tab.1 The comparison of clinical results at different times in different groups

表2 不同置入方法早、中期疗效比较Tab.2 The comparison of early and mid-term results in different groups

通过统计分析，可见尽管肌肉内置入组的中期疗效明显下降，但骨内和肌肉内置入两组之间早期和中期优良率差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )，但是，肌肉内置入组的早期和中期优良率差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。提示肌肉内置入的方法中期疗效的稳定性欠佳。

讨 论

残端神经瘤实际上是一种神经轴突与瘢痕组织杂乱生长而形成的增生性非肿瘤性肿物[5-6]。其相关的致痛理论包括：神经生长因子的作用、外周及中枢致敏、大麻素 CB2 受体、a-平滑肌肌动蛋白、神经瘤纤维结构改变等[7-9]。

分析截肢术后神经瘤产生疼痛的主要外部原因为残端瘢痕组织的压迫限制了神经瘤的生长，而神经瘤内的神经纤维继续增生，会进一步加重神经残端的卡压，形成一个恶性循环。由此可见，治疗残端痛性神经瘤的关键在于如何防止神经瘤的形成[10-13]。但由于目前尚无有效的方法来防止神经瘤的形成，我们只能从减少痛性神经瘤的外部原因着手，来减少其发生率。

1943 年 Boldrey 就提出可将神经末端植于骨内避免它再受到触碰和刺激。此后不少医生尝试将神经断端置于骨髓腔内来防治痛性神经瘤，术后早期疗效均达到 90% 以上[14-15]。其原因可能是神经断端埋入骨髓腔后，使其不会向四周杂乱无章的生长；同时因神经外膜与骨膜粘连而封闭，可阻止癜痕长入，减低神经瘤的形成。神经断端在骨髓腔内与外界隔断，起到隔绝伤害性刺激的作用，因而在骨髓腔内即使形成小的神经瘤也不会引起疼痛[16]。也有诸多学者尝试将神经残端埋于肌肉内，取得了不错的近期疗效[17-21]。

但是，在我们的临床实践中发现，使用常规的单孔骨内置入时，如果神经置入的张力偏高或缝合固定不牢，神经残端极有可能滑出。而神经断端肌肉内置入时，如果术中肌肉盲袋制作较小或较浅，神经残端所形成神经瘤就容易再次受到压迫、刺激，另外，术后随着肢体残端肌肉纤维收缩，牵拉神经，神经外膜与肌肉纤维之间未形成瘢痕连接，此时神经主干张力变化较大，神经残端自肌肉盲袋内滑脱，会再次形成痛性残端神经瘤。我们推测这可能是本组病例中肌内置入组中期疗效显著降低的主要原因。

所以，我们改良了原来的单孔置入方法，采用双孔置入法，虽然在术中操作时稍微繁复一些，但是，对于神经残端的固定更加可靠，取得的疗效也明显地更加稳定。尤其是在手指残端，其皮下组织少、皮肤活动余地小，瘢痕组织容易压迫神经残端，且神经残端无法放置在肌肉内或其它组织内。我们采用切除神经瘤后将神经残端双骨孔置入骨内并加以缝合固定的方法可有效地解除残端痛及复发问题，方法简单，成功率高，且中期临床疗效较稳定。

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( 本文编辑：李贵存 )

2014 公济骨科论坛第一轮会议通知

由上海交通大学附属第一人民医院骨科、上海交通大学附属第一人民医院创伤中心、《中华骨科杂志》编辑部联合主办的 2014 公济骨科论坛将于 2014 年 5 月 23～25 日在上海召开。本次论坛由蔡郑东、王秋根教授担任执行主席，将聚焦创伤骨科、关节外科、脊柱外科、骨肿瘤外科及骨科护理的热点问题与新技术进行重点研讨，邀请国内外著名专家就相关内容作精彩报告。

本次论坛为国家级继续教育学习班，注册参会者可获得全国继续教育学分。

会议地点：上海市新松江路 650 号，上海市第一人民医院南院会议中心

报到时间：5 月 23 日全天

会议时间：5 月 24～25 日

联系方式：上海市第一人民医院骨科，海宁路 100号，邮编 200080

联系人：021-66303654，13817380250 ( 王传舜 )，13817651474 ( 华莹奇 )

A retrospective analysis of mid-term results of intraosseous nerve transposition with two osseous holes for painful neuromas

ZHU Hai-bo, XIONG Ge. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo explore the mid-term results of intraosseous nerve transposition with 2 osseous holes for painful neuromas by microsurgery.MethodsThe microsurgery results of 37 patients with painful neuromas who underwent amputation were analyzed retrospectively. The intraosseous nerve transposition with 2 osseous holes was performed in 19 cases, while muscle implantation in 18 cases. In the intraosseous nerve transposition operation, the proximal nerve stump was cut by a sharp blade until the normal nerve fber bundle was exposed. And 2 holes were drilled by an electrodrill on the bone just besides the nerve stump, between which a curet was used. The nerve trunk was freed, so that all the nerve stump was in the marrow cavity. Then the nerve stump was put into 1 osseous hole and taken out from the other hole. The 8-0 atraumatic suture needle was used to suture the epineurium with the periosteum in 4-6 stitches at the frst hole. And the periosteum was closed at the second hole, so that the nerve end was buried inside the bone. In the muscle implantation operation, the processing and freeing of neuromas were similar to that in the intraosseous nerve transposition operation. In the adjacent muscles, the nerve was cut along the muscle fber and buried into the muscle besides the stump. The epineurium was sutured with the muscle in 4-6 stitches by microsurgery. The patients were followed up regularly. The data were analyzed with Statistical Product and Service Solutions ( SPSS ) 16.0. The χ2test was used to compare the results between the 2 different groups. P≤0.05 meant the differences were statistically significant.Results30 patients were followed up for an average period of 25 months ( range; 16-40 months ). The early excellent and good rates of the 2 operations were 93.75% and 92.86% respectively within 1 yearafter the operation, while the mid-term excellent and good rates were 87.50% and 57.14% respectively at 1-3 years after the operation. The differences between the 2 groups were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). The differences in the excellent and good rate between the early and mid-term results in the muscle implantation group were statistically signifcant ( P＜0.05 ), while that in the intraosseous nerve transposition group were not statistically signifcant ( P＞0.05 ).ConclusionsThe intraosseous nerve transposition with 2 osseous holes by microsurgery is an effective method in treatment of painful neuromas, with stable mid-term results.

Neuroma; Microsurgery; Amputation stumps; Treatment outcome

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.010

R658.1

100035 北京积水潭医院手外科

现在工作单位：山东省淄博市临淄区人民医院骨二科 ( 255400 )

熊革，Email: xiongge@sohu.com

201-01-16 )