限制背伸支具治疗近指间关节背侧骨折脱位

栗鹏程 易传军 李文军 陈山林 田光磊

限制背伸支具治疗近指间关节背侧骨折脱位

栗鹏程 易传军 李文军 陈山林 田光磊

目的评价限制背伸支具治疗近指间 ( proximal interphalangeal，PIP ) 关节背侧骨折脱位的效果。方法2009 年 9 月至 2013 年 9 月，对 48 例 PIP 关节背侧骨折脱位患者采用阶段性限制背伸支具治疗，随访其远期功能情况，记录关节活动范围。采用 TAM 评分进行手指客观运动功能评价，采用 VAS 评分进行主观满意度评价。结果48 例均获 4～48 个月随访，平均 18 个月。骨折全部愈合；关节复位满意；PIP 关节屈曲 110°，伸直 0°；TAM 评分：优 48 例，优良率 100%；VAS 主观满意度 9.9 分。侧方不稳定且开口征＜30°的 4 例，支具治疗后无明显侧方不稳定，开口征＜15°，除侧方梭形膨胀外，无其它并发症。结论限制背伸支具治疗 PIP 关节背侧骨折脱位方法简单，效果可靠。

指关节；指骨；骨折固定术；骨折

近指间关节 ( proximal interphalangeal，PIP 关节 ) 背侧骨折脱位是一种常见的损伤，但忽视或漏诊并不少见。如果处理不当可能会遗留 PIP 关节僵硬和挛缩畸形。即使早期做出正确诊断，其治疗也具有很大挑战性，而损伤晚期的疗效更是难以令人满意[1-10]。2009 年 9 月至 2013 年 9 月，我们对48 例 PIP 关节背侧骨折脱位患者采用阶段性限制背伸支具治疗，获得了满意的疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组 48 例，男 40 例，女 8 例；年龄 14～47 岁，平均 28.5 岁；打篮球戳伤 31 例，摔倒戳伤17 例。其中食指 2 例，中指 12 例，环指 32 例，小指 2 例。从受伤到手术间隔了 0～7 天。临床表现为患指 PIP 关节肿胀，处于半屈曲状态，主动伸直受限，压痛点和肿胀中心位于中节指骨基底掌侧，侧方应力试验阴性。通过患指的正侧位平片获得诊断，38 例为 Hasting I 型，10 例为 Hasting II 型。

二、治疗方法

首先检查 PIP 关节掌背侧稳定性和侧方稳定性，然后拍片或在透视下确定 PIP 关节有无背侧半脱位。如果关节稳定，且没有背侧半脱位，则直接用背侧阻挡支具将 PIP 关节控制在屈曲 10° 位；如果关节有背侧半脱位，需要在透视下动态观察，在PIP 关节逐渐屈曲之后，关节会自动复位，再次伸直关节的过程中，用支具将关节制动于比发生脱位的角度再屈曲 10° 的位置。开口征不超过 30° 的侧方不稳定与关节侧方稳定者治疗措施相同。

在支具保护期间，允许关节的主动和被动屈曲活动，这样并不增加关节脱位和骨折移位的风险；但须限制手指的背伸活动，伸直的程度以支具的屈曲角度为限 (图1 )。

图1 患者，男，22 岁，右示指 PIP 关节 Hasting I 型背侧骨折脱位限制背伸支具治疗，术后 2 个月随访，骨折线模糊，关节活动范围正常Fig.1 A 22-year-old male patient with dorsal fracture-dislocation of the PIP joint of the right index finger that belonged to type Hasting I was treated with the extension block splint. After 2 months of follow-up, the fracture line was fuzzy and the joint range of motion was normal

支具治疗后 2 周开始，每周将支具调整伸直10°～15°，目标是在最多 3～4 周内，将支具调整伸直，从而避免关节屈曲挛缩 (图2 )。支具治疗后4 周去除支具，练习全范围的关节活动。在随诊过程中注意观察有无 PIP 屈曲或伸直受限的情况，及时通过手法牵引或按压纠正。

图2 PIP 关节支具调整示意图Fig.2 The diagram of the PIP joint adjustment

图3 PIP 关节骨折脱位的分型Fig.3 The parting of the PIP joint fracture-dislocation

三、术后随访

所有病例术后均行随访。随访其远期功能情况，记录关节活动范围。

采用 ( total active movement，TAM ) 评分进行手指客观运动功能评价。以总主动活动度 TAM 评分为评定标准[6-7]：优：活动范围正常；良：TAM＞健侧 75%；可：TAM＞健侧 50%；差：TAM＜健侧50%。

采用 ( visual analogical scale，VAS ) 评分[10]进行主观满意度评价。将有标有 0～10 数字刻度的直尺背面朝向患者，让患者在直尺上标出能代表自己满意程度的相应位置，作为患者对治疗的满意程度的评价，满分为 10 分。

结 果

一、有效性

术后随访 4～48 个月，平均 18 个月。所有骨折均完全愈合，平均愈合时间 6 ( 4～8 ) 周，关节复位满意。所有 PIP 关节活动均恢复正常，即屈曲 110°，伸直 0°。TAM 评分：优 48 例，优良率100%。采用 VAS 视觉模拟评分评价患者的主观满意度，平均 9.9 ( 8～10 ) 分。

二、局部安全性

所有患者没有出现局部皮肤压疮、破溃。支具保护期间未发生骨折移位加重的情况。

三、并发症

PIP 关节伤后均有不同程度肿胀，支具治疗后3 周逐渐消退，所有关节肿胀不超过2 个月。4 例 PIP 关节伤后侧方不稳定，开口征＜30°，支具治疗后无明显侧方不稳定，开口征＜15°，除侧方梭形膨胀外，无其它并发症。

讨 论

一、受伤机制及疾病命名

当手指 PIP 关节同时受到强大的过伸应力和纵向压力作用时，可以引起 PIP 关节掌板的撕脱，常合并掌板在中节指骨掌侧附着处的撕脱骨折，可以合并 PIP 关节向背侧半脱位，此时的损伤类型称为“PIP 关节背侧骨折脱位”( dorsal fracture-dislocation of PIP joint )。这种损伤相对多见。反之，当 PIP 关节半屈曲位时，如果受到强大的掌屈和纵向压缩应力，可以引起伸肌腱中央束在中节指骨背侧止点处的撕脱，有时会合并止点处的撕脱骨折，同时 PIP 关节向掌侧半脱位，这种类型的损伤称为“PIP 关节掌侧骨折脱位” ( palmar fracturedislocation of PIP joint )[1]。

本组患者的损伤类型为“PIP 关节背侧骨折脱位”，即骨折块位于中节指骨基底掌侧，而向背侧有半脱位趋势，属于相对多见的类型。Hasting和 Carroll 将“PIP 关节背侧骨折脱位”分为三型[3](图3 )：I 型，骨折累及关节面的 15% 以下，关节稳定，没有 PIP 关节的半脱位；II 型，骨折块累及关节的 15%～30%，PIP 关节轻度不稳定，可以伴有半脱位；III 型，骨折块累及关节面 30%～50%，PIP 关节向背侧完全性脱位，关节极度不稳定。本组中，I 型 38 例，II 型 10 例。

二、早期诊断重要性

手指戳伤是很常见的外伤。受伤后会出现 PIP关节疼痛、肿胀和活动障碍。患者常常不重视这种损伤，因而延迟就诊的情况相当常见。即使患者及时就医，缺乏经验和警惕性的医生常常不能及时发现这种损伤，不能做出准确的早期诊断和治疗。该类损伤一旦进入晚期，常合并伸肌腱粘连、关节僵硬和固定的钮孔畸形，治疗相当困难，很难满意地恢复关节活动度[4]。因此，正确地早期诊断和治疗尤为重要。

作出早期诊断的关键是医生要有足够的警惕性，认识手指戳伤后有可能出现的骨折脱位类型。首先要详细地物理查体，检查手指关节的外形有无偏斜、屈曲或过伸畸形，检查关节的肿胀程度、压痛部位和关节的侧方稳定性。当物理查体已经将损伤部位定位在 PIP 关节后，应该拍摄 PIP 关节为中心的手指正、侧位平片，尤其是侧位片，此位置上能最直观地显示骨折脱位的情况。不可笼统地拍摄手部的正、斜位平片，斜位片不能准确地显示骨折的真实面目，这也是造成漏诊的主要原因。

三、治疗方法的选择

一旦诊断成立，应尽早给予治疗。当掌侧骨折块较小时，关节一般没有半脱位。当合 PIP 关节伸直不稳定并半脱位时，将 PIP 关节屈曲一定角度即可获得关节复位和稳定性。确定维持关节稳定所需的屈曲角度是很重要的，需要在透视下观察，支具固定时要比这个角度大 10° 左右。一般来讲，骨折块越大，维持复位所需要的屈曲角度就越大。

支具治疗适用于 PIP 关节屈曲 60° 以内即可获得复位的患者。McElfresh 等[5]于 1972 年提出了不同的限制背伸支具，但这些支具都过于复杂，难于制作。Strong 在 1980 年对这些支具进行了改良，我们在此基础上提出了自己的支具治疗方法，操作更为简便，佩戴更为舒适。需要强调的是，支具不是24 h 持续制动，而是起间断的保护作用，佩戴支具期间，允许并且鼓励患者自己解开黏扣，进行 PIP关节的主动和被动屈曲活动，关节的屈曲并不增加关节脱位和骨折移位的风险；同时限制手指的背伸活动，以免关节发生背侧脱位，伸直的程度以支具的屈曲角度为限。支具需要不断进行调整，每周将支具的弯曲角度伸直 10°～15°，这样 3～4 周内支具就可以调整到伸直位，既维持了关节稳定，又避免了关节屈曲挛缩。支具治疗后 4 周去除支具，练习全范围的关节活动。在随诊过程中还要注意观察有无 PIP 屈曲或伸直受限的情况，及时通过手法牵引或按压纠正这种倾向。

如果需要将 PIP 关节屈曲＞60° 才能维持复位，并且骨折块较大而完整时，适宜选择手术治疗。因为此时采用限制背伸支具治疗，很可能遗留 PIP 关节屈曲挛缩的问题。Morgan 等[9]报道，采用自制的牵引外固定架固定、结合术后早期活动治疗 PIP关节骨折脱位，取得了良好的效果。缺点是这种有创手术在技术上要求比较高，需要将外固定架的固定针放置在近节指骨头的中心上，需要术中透视设备，同时还存在针道感染、患者生活不便等问题。由于大多数情况下骨折块较小，如果采用切开复位的方法有较大困难；螺钉固定容易造成骨折块劈裂，导致内固定失效[8]；单独的克氏针或钢丝法往往无法获得牢固的即刻固定强度，术后往往需要辅以伸支具制动 3～4 周；手术也无疑增加了局部水肿和瘢痕，因此术后常合并一定程度的 PIP 关节屈曲挛缩。本组没有需要手术的病例。手术方法可以选择闭合复位外固定支架牵引或切开复位内固定。

PIP 关节受伤后非常容易发生关节僵硬。Green等[2]报道，如果 PIP 关节固定超过 3～4 周，就会出现关节僵硬，因此应该尽可能地早期进行屈伸功能练习。由于关节屈曲时，掌板附着处的骨折块并没有分离趋势，相反，还会对骨折端产生加压效果，关节脱位也会进一步改善；而当关节背伸时，有支具阻挡作用，防止了关节脱位和骨折端剪切应力的发生，因此，不必担心早期活动会引起骨折移位。本组病例均在支具保护的基础上，早期开始主动活动，均恢复了全范围的关节活动度，没有发生侧方和背侧不稳定，患者主观满意度高，证明了早期活动的安全性和有效性。因此，对于 Hasting I 型和II 型的 PIP 关节背侧骨折脱位，推荐采用限制背伸支具治疗，该方法简单实用，费用低廉，而且可以避免手术可能带来的关节僵硬、感染等风险。

[1] Eaton RG. Joint injuries of the hand. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1971.

[2] Green A, Smith J, Redding M, et al. Acute open reduction and rigid internal fxation of proximal interphalangeal joint fracture dislocation. J Hand Surg Am, 1992, 17(3):512-517.

[3] Kiefhaber TR. Phalangeal dislocations and periarticular trauma. In Peimer CA (ed): Surgery of the Hand and Upper Extremity. New York, McGraw Hill, 1996: 939-972.

[4] Hankin FM, Peel SM. Sport-related fractures and dislocations in the hand. Hand Clin, 1990, 6(3):429-453.

[5] Dawson WJ. The spectrum of sports-related interphalangeal joint injuries. Hand Clin, 1994, 10(2):315-326.

[6] 潘达德, 顾玉东, 侍德. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准. 中华手外科杂志, 2000, 16(3):130-135.

[7] 李庆泰. 手外科检查. 北京: 北京科学技术出版社, 1992: 137.

[8] Chinchalkar SJ, Gan BS. Management of proximal interphalangeal joint fractures and dislocations. J Hand Ther, 2003, 16(2):117-128.

[9] Morgan JP, Gordon DA, Klug MS, et al. Dynamic digital traction for unstable comminuted intra-articular fracturedislocations of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Am, 1995, 20(4):565-573.

[10] Chapman CR, Casey KL, Dubner R, et al. Pain measurement: an overview. Pain, 1985, 22(1):1-31.

( 本文编辑：代琴 李贵存 )

第一届全国膝关节半月板外科学术会议通知

半月板损伤是骨科最常见疾病之一，美国每年完成半月板手术至少 100 万例，我国半月板损伤病例数远大于此。为提高半月板损伤及相关疾病的诊治水平和疗效，交流国际最先进的学术理念和治疗技术，由中华医学会骨科分会关节镜外科学组主办，中国医促会骨科专业委员会、中国骨与关节杂志协办，解放军总医院第一附属医院 ( 304 医院 ) 承办的第一届全国膝关节半月板外科学术会议，将于 2014 年 4 月 25～26 日在北京 ( 裕龙国际酒店 ) 召开。这是我国第一次主办膝关节半月板专题学术会议，重点内容是半月板损伤的诊断、手术缝合、解剖修复、半月板移植和重建、康复程序等。敖英芳、李国平、刘玉杰、陈世益、陈百成、冯华、余家阔、滕学仁、孙磊、倪磊、章亚东、张磊等国内此方面所有专家均将到会，并与 Verdonk R ( Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy 杂志主编、欧洲运动医学膝关节与关节镜外科学会 ( ESSKA ) 前主席、入选美国运动医学名人堂 )、Stone KR ( 美国 Stone 运动医学基金会主席、半月板移植三隧道技术发明人 ) 等欧美最著名的半月板外科大师一起，进行授课、讲座和教学演示。参会者将获得国家继续教育 I 类学分，会议注册费 800 元。

会议接受膝关节半月板相关内容的论文，从中推选出优秀稿件做大会书面交流。请提交约 600 字的中文摘要( 建议包括目的、方法、结果、结论 4 个部分，采用 Word格式 )，寄往电子邮箱：yundongyixue304@163.com。需注明作者姓名、单位、联系电话和手机号码。

联系人及电话：章亚东 13366761012，孙大铭18611109275。联系地址：100048 北京市，阜成路 51 号，解放军总医院第一附属医院 ( 304 医院 ) 骨科关节与运动医学病区。

Treatment of dorsal fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint with the extension block splint

LI Peng-cheng, YI Chuan-jun, LI Wen-jun, CHEN Shan-lin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo evaluate the effects of the extension block splint for dorsal fracture-dislocation of the proximal interphalangeal ( PIP ) joint.MethodsFrom September 2009 to September 2013, 48 patients with dorsal fracture-dislocation of the PIP joint were treated with the extension block splint in stages. The long-term functional recovery was evaluated, and the joint range of motion was recorded in the follow-up. The total active movement ( TAM ) examination was performed to assess the objective motion function of the fnger, and the Visual Analogue Scale ( VAS ) was used to evaluate the subjective satisfaction.ResultsAll the 48 patients were followed up for a mean period of 18 months ( range; 4-48 months ). Bone union was achieved in all the cases, and satisfactory joint reduction was obtained. The fexion and extension of the PIP joint were 110 and 0 degrees respectively. According to the TAM examination, there were 48 excellent cases, and the excellent and good rate was 100%. The VAS score is 9.9 points. Lateral instability was noticed in 4 cases, and the opening was less than 30 degrees. After the treatment of the extension block splint, no obvious lateral instability was found and the opening became less than 15 degrees. There were no complications, except for lateral fusiform swelling.ConclusionsThe treatment of dorsal fracture-dislocation of the PIP joint with the extension block splint is a simple procedure, with excellent outcomes.

Finger joint; Finger phalanges; Fracture fxation; Fractures, bone

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.007

R638.4

100035 北京积水潭医院手外科

陈山林，Email: shanlin_chen@hotmail.com

2014-01-21 )