腕关节骨内腱鞘囊肿的诊断与治疗

刘坤 田文 刘波 杨勇 田光磊

腕关节骨内腱鞘囊肿的诊断与治疗

刘坤 田文 刘波 杨勇 田光磊

目的探讨腕关节骨内腱鞘囊肿的临床特点和治疗方法。方法2008 年 7 月至 2012 年 7 月，收治 18 例 ( 20 侧 ) 腕关节骨内腱鞘囊肿患者。男 5 例，女 13 例，平均 33.5 岁。月骨 11 例，舟骨 6 例，三角骨、大多角骨和小多角骨各 1 例。主要症状为腕部酸胀不适、疼痛，伴握力下降和活动度降低。X 线平片显示腕骨内圆形或类圆形骨密度减低区，边界清楚，有硬化缘。CT 及 MRI 显示病灶内为液体。均采用病灶刮除＋自体松质骨移植术治疗，术后腕关节功能位固定 4 周。结果18 例获 3 个月至 4 年的随访，平均 15 个月。病理证实为腱鞘囊肿者 18 例。术后疼痛消失 10 例，减轻 7 例，3 例无缓解。16 例握力下降者有 14 例得到改善。6 例术后腕关节屈伸活动度下降。复发 1 例。术后改良 Mayo 腕关节评分优 10 例 ，良 8 例，一般2 例。结论腕关节骨内腱鞘囊肿是慢性腕关节疼痛原因之一，其确诊需将临床症状、影像学表现、术中所见和病理结果相结合，手术效果满意。

骨囊肿；腕关节；疼痛

骨内腱鞘囊肿 ( Intraosseous ganglion cyst )，又名邻关节骨囊肿 ( Juxta-articular bone cyst )，是一种少见的临床病症。好发于髋、膝、踝等负重关节，在上肢则多见于腕关节，是慢性腕关节疼痛的原因之一[1]。随着 CT 和 MRI 等影像学方法广泛应用，及医生对该病认识的加深，其诊疗水平得到了很大提高。2008 年 7 月至 2012 年 7 月，我科共收治了18 例 ( 20 侧 ) 腕关节骨内腱鞘囊肿患者，现总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 18 例 20 侧，男 5 例，女 13 例。其中月骨11 例，舟骨 6 例，三角骨、大多角骨和小多角骨各1 例。单侧发病 16 例，左 6 例，右 10 例。双侧发病 2 例，1 例为双侧月骨，1 例为月骨和舟骨，均为单骨单发。优势手发病所占比例为 72.2%。发病年龄 20～47 岁，平均 33.5 岁。按照 Schajowicz 等[2]分型，经影像学检查和术中证实，穿透型 9 例，原发型 11 例。

临床症状主要以腕部酸胀不适、疼痛为主，病史从 3 个月到 5 年不等，有腕部外伤史者 5 例。症状在活动后加重，休息后缓解。18 例均有局部压痛，伴不同程度肿胀，16 例握力下降，12 例腕关节活动受限。

二、影像学检查

术前 X 线平片显示腕骨内邻关节处圆形或类圆形骨密度减低区，边界清楚，有硬化缘，无骨性膨胀 (图1 )。CT 扫描在原发型病例表现为腕骨内单房或多房囊性破坏，边缘光滑，有硬化环；在穿透型则可见骨皮质缺损，病灶与关节腔相通。CT 三维重建可显示穿透型病灶的立体位置 (图2 )。MRI 检查病灶表现为液体信号：T1W1 为低信号，T2W1 为高信号。穿透型在 T2W1 表现为高信号外源性囊性肿物侵入腕骨 (图3 )。

三、手术方法及术中所见

( 1 ) 根据术前影像学检查结果对囊肿进行定位，选择手术入路。腕关节背侧结构相对简单、腕骨表浅，在多数情况下 ( 16 / 20 ) 采用背侧入路。有4 例囊肿位于腕骨掌侧而采用掌侧入路。

( 2 ) 9 例穿透型囊肿，切开关节囊后即可见囊肿的骨外部分，直接切除囊肿，然后用微型磨钻磨除硬化骨，取自体松质骨移植。

( 3 ) 11 例原发型囊肿，根据囊肿的大小分别采用骨壁开窗或钻孔术。4 例体积较大且靠近骨皮质者，予以开窗术。凿开骨皮质后，可见具有完整薄纤维囊壁的透光性囊肿 (图4 )。仔细剥离囊肿，完整切除。剥离时囊肿常常破裂，可见淡黄色黏稠液体流出。另外 7 例囊肿体积小且位于腕骨的中央，采取钻孔治疗。此时从钻孔内溢出的液体则混杂有骨屑和软组织。彻底刮除囊壁，同法磨除硬化骨，取自体松质骨移植。术中需尽量多采集标本，送病理检查。

( 4 ) 1 例合并舟月关节破坏者，同时行舟月关节融合术。

( 5 ) 术后常规腕关节功能位石膏托外固定4 周。石膏拆除后，正规康复训练 3 个月。

四、随访

本组 18 例均随访 3 个月至 4 年，平均 15 个月。疼痛评估采用视觉模拟评分法 ( visual analogue scale, VAS )[3]，腕关节功能改良 Mayo[4]评分。

结 果

术中均可见囊肿内有淡黄色胶冻样液体。术后病理报告 18 例为腱鞘囊肿，2 例因送检材料太少而未有结果。18 例手术切口均一期愈合，无感染等并发症发生。骨折愈合顺利，X 线片骨折愈合时间 9～20 周，平均 14 周。

图1 腕关节 X 线平片显示腕舟骨内类圆形透亮区，境界清楚，周围有硬化缘Fig.1 The X-ray of the wrist joint showed an intraosseous ganglion cyst within the scaphoid as a quasi-circular radiolucent lesion demarcated by a clear sclerotic rim

图2 腕关节 CT 平扫 + 三位重建可显示病灶的立体位置、范围和与关节腔相同的情形Fig.2 The 3-D reconstruction of CT scan of the wrist joint showed the stereoscopic location and size of the intraosseous ganglion cyst and the same condition as in the articular cavity

11 例原发型囊肿，术后疼痛消失 8 例，减轻2 例，1 例无缓解；9 例穿透型有 4 例疼痛消失，3 例减轻，2 例无缓解。疼痛术前平均 4.8 分， 术后平均 0.9 分。术后腕关节屈伸活动度下降者 6 例，平均减少 15 ( -10～25 ) °，桡偏-尺偏运动弧无明显影响。16 例握力下降者，14 例得到改善。1 例原发型囊肿术后复发。术后优 10 例 ，良 8 例，一般2 例。按照满意、尚满意和不满意对患者满意度进行调查，满意者 15 例，尚满意者 3 例，不满意者2 例。

图3 MRI T2W1 相显示高信号外源性囊性肿物侵入月骨Fig.3 The MRI scan ( T2W1 ) showed an intraosseous ganglioncyst extruding into the scaphoid-lunate joint through a lunate corticaldefect

图4 舟骨开窗后，可见包膜完整的囊肿，内有淡黄色黏稠液体Fig.4 An intraosseous ganglion cyst within the scaphoid was shownfollowing the creation of a cortical window, with faint yellow thickliquid in it

讨 论

尽管腕关节骨内腱鞘囊肿临床少见，文献报道又常以个案为主，但是至今累计已超过 260 例[5]。随着人们生活方式的改变，其发病率有增加的趋势。其好发于较为活跃的中青年，年龄多在 20～40 岁之间，女性多见[1,6]。好发于优势手，以月骨最常见，其次为舟状骨、头状骨[7]。常为单侧、单骨发病，也可单侧多发及双侧对称发病。双侧对称发病者以月骨、舟骨多见。

一、发病机制

本病发病机制仍不明确，目前有以下四种理论[6]：( 1 ) 骨表面局部应力作用或反复轻微损伤引起骨髓血运障碍及灶性坏死，继而发生结缔组织黏液变性；( 2 ) 邻近的软组织腱鞘囊肿或骨膜腱鞘囊肿侵入骨内；( 3 ) 骨内成纤维细胞化生、增殖并分泌黏液，压迫骨质；( 4 ) 滑膜通过损伤的关节软骨疝入骨内。Eiken 等[8]分析了腕骨骨内囊肿好发于舟骨和月骨的原因：( 1 ) 舟骨和月骨在腕关节活动中所承受的负荷最大，故受外伤的几率也大；( 2 ) 舟骨和月骨的血液供应易受损坏，支持骨坏死学说。本组有些病例合并尺骨正向变异，我们推测尺骨的撞击作用也是导致骨内腱鞘囊肿好发于月骨的原因之一。骨内腱鞘囊肿可能有多种发病机制，原发型可能与骨髓缺血坏死有关，而穿透型则既可能为骨外腱鞘囊肿向骨内入侵所致，也可能为骨内腱鞘囊肿向骨外扩张的结果。

二、临床症状

临床症状常以慢性腕部不适、腕关节疼痛为主。Magee 等[9]对 400 例原因不明的腕关节疼痛患者进行筛查后发现，15 例为骨内腱鞘囊肿，占3.75%。由于症状常较轻微而不引起重视，可伴局部轻度肿胀和压痛。随着囊肿不断增大，对周围骨质的压力增大，其症状逐渐加重，可伴腕关节握力降低和活动度减小。当骨皮质变薄后，容易造成病理性骨折，骨折端甚至会磨损屈指肌腱致其断裂[10]。当骨内腱鞘囊肿侵入腕管时，可导致腕管综合征的发生[11]。

三、影像学表现

影像学检查在腕关节骨内腱鞘囊肿的诊断和治疗方面起重要作用。X 线平片及 CT 表现为腕骨内邻近关节面的圆形或类圆形透亮区，境界清楚，有硬化缘。病灶在 CT 上显示更清楚，病灶边缘形态可呈分叶状，可清晰显示硬化边缘，厚薄不一，病灶内可见骨性间隔。在判断囊肿的位置、范围和与关节腔交通方面，CT 要优于平片检查。MRI 检查显示囊肿内为液体信号。Magee 等[9]认为 MRI 除了具备 CT的定位优点外，还可以评估隐匿的腕骨囊性病变、韧带损伤和隐匿骨折，是一项很好的检查手段。影像学检查不仅可以辅助诊断，还能在术前对囊肿进行精确定位，对于手术入路的选择和刮除囊肿都有一定的帮助。

由于临床表现没有特异性，腕关节骨内腱鞘囊肿的诊断依赖于影像学表现、术中所见和病理检查结果。术中切开关节囊或凿开骨皮质后，可见囊肿周围有一完整的包膜，其内为淡黄色、半透明胶冻样液体，囊肿周围骨壁硬化。病理表现与软组织内的腱鞘囊肿相同，囊壁为缺乏血管组织的纤维组织或胶原纤维，散在少量成纤维细胞，内衬不连续的扁平细胞，有时可见结缔组织黏液样变性[12]。位于腕骨中央较小的囊肿采用钻孔法治疗时，常会破坏囊壁的完整性，流出混有骨屑的胶冻样液体。此时常因取材太少而得不到确切的病理结果。

四、鉴别诊断

腕关节骨内腱鞘囊肿需与以下几种疾病相鉴别：( 1 ) 单纯性骨囊肿：好发于长骨，很少侵及腕骨。X 线表现为骨内膨胀性密度减低区，骨皮质变薄。骨囊肿内容物为清亮液体，没有囊壁。( 2 ) 骨性关节炎：好发于中老年人，同时伴骨赘增生、软骨下硬化、关节间隙狭窄等，其它退变表现。囊性变可同时累及多块腕骨，形态不规则。( 3 ) 动脉瘤样骨囊肿：多见于青少年四肢长骨及脊椎椎板，是一种良性膨胀性溶骨性病变，由大小不等的充满血液的囊性腔隙组成，囊壁为含骨样组织、骨小梁和破骨细胞型巨细胞的结缔组织。在 X 线表现为多囊性骨质破坏，瘤内有均匀泡沫状透亮区。( 4 ) 骨样骨瘤：由成骨细胞和纤维血管结缔组织组成的一种良性病变，多见于 20 岁以下的年轻人。常夜间疼痛，口服非甾体消炎药症状缓解。影像学检查可见病灶内有特征性的“瘤巢”，形如枪靶。( 5 ) 骨巨细胞瘤：多发生在 30～40 岁以上患者，常侵犯长骨，如桡骨远端，股骨下端及胫骨上端。X 线片显示干骺端呈偏心性、溶骨性、膨胀性骨破坏，边界清楚，有时呈皂泡样改变，多有明显包壳。

当骨内腱鞘囊肿较小，距关节较远，无症状或症状轻微者可考虑保守治疗，以石膏或支具固定腕关节于功能位。而对于症状严重，囊肿较大 ( 直径＞0.5 cm )，关节面出现裂隙或骨缺损，保守治疗3 个月症状不缓解或加重者，应手术治疗，即刮除植骨术。手术前应结合影像学检查确定囊肿位置，选择合理的手术入路。穿透型囊肿采取直接切除囊肿＋磨除硬化骨＋植骨术，原发型则采用开窗或钻孔＋囊肿刮除＋磨除硬化骨＋植骨术。本组均采用自体松质骨移植，骨折愈合良好。也可在囊肿刮除后植入瑞邦骨泰、奥斯汀等生物活性材料[5]。当关节面破损较大时，为避免早期形成骨性关节炎应同时行关节融合术，本组即有 1 例行舟月关节融合术。术后大多数患者疼痛症状和握力改善明显，少数患者腕关节屈伸活动度有轻度下降。疼痛不缓解原因可能与术前已有软骨或骨破坏，存在尺骨正向变异，手术对腕骨间韧带造成一定的损伤等因素有关。术后腕关节屈伸活动范围降低的原因，则可能与手术后关节囊纤维化，康复训练不正规，疼痛限制活动和随访时间短有关。

Ashwood[13]采用腕关节镜辅助下治疗 8 例月骨骨内腱鞘囊肿，取得了良好的疗效。但由于腕关节镜镜下操作技术要求高，难以完整切除囊肿，目前尚未得到普遍采用。本病预后良好，复发率低，远期骨性关节炎的发生情况尚待进一步观察。

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( 本文编辑：李贵存 )

Diagnosis and treatment of intraosseous ganglion cysts of the wrist joint

LIU Kun, TIAN Wen, LIU Bo, YANG Yong, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment methods of intraosseous ganglion cysts of the wrist joint.MethodsFrom July 2008 to July 2012, 18 patients ( 20 wrists ) with intraosseous ganglion cysts in the wrist joint were adopted. There were 5 males and 13 females, whose average age was 33.5 years old. There were 11 cases in the lunate, 6 cases in the scaphoid, 1 case in the triangular bone, 1 case in the large multangular bone and 1 case in the small multangular bone. The main complaint was chronic wrist pain, decreased grip strength and limitation of wrist extension-fexion movement. The X-ray showed circular and quasi-circular areas of reduced bone mineral density within the carpal bone with a clear boundary and slightly sclerotic margin. The CT and MRI revealed the liquid content. All the patients were treated by curettage of the ganglion cysts and autologous cancellous bone grafting. The wrists were immobilized by plaster at the functional position for 4 weeks after the operation.ResultsAll the patients were followed up for a mean period of 15 months ( range; 3-48 months ). The pathologic findings showed the ganglion cysts in 18 wrists. After the operation, 10 patients were pain-free and 7 patients got pain relieved, with no improvement in 3 patients. The grip strength was improved in 14 patients among the 16 patients with decreased grip strength. The range of motion of the wrist joint decreased in 6 patients. Recurrence was found in 1 case. According to the modifed Mayo wrist scoring system, excellent results were recorded in 10 wrists, good in 8 and fair in 2.ConclusionsIntraossous ganglion cysts in the wrist joint remain a cause of chronic wrist pain. The defnite diagnosis relies on the clinical symptoms, imaging manifestations, intraoperative fndings and pathologic examinations, and satisfactory operative results can be achieved.

Bone cysts; Carpal joints; Pain

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.005

R686.1

100035 北京积水潭医院手外科

田文，Email: wentiansyz@hotmail.com

2014-01-16 )