青壮年患者单纯腰椎间盘切除术后远期疗效及影响因素

张华峰 李淳德 刘宪义 邑晓东 刘洪 卢海霖 李宏 于峥嵘 孙浩林

青壮年患者单纯腰椎间盘切除术后远期疗效及影响因素

张华峰 李淳德 刘宪义 邑晓东 刘洪 卢海霖 李宏 于峥嵘 孙浩林

目的分析青壮年腰椎间盘突出症患者进行单纯腰椎间盘切除术后远期临床效果，并探讨相关影响因素。方法回顾性分析我科 1999 年 12 月至 2003 年 3 月，经治的 34 例青壮年腰椎间盘突出症患者的随访资料。临床效果评价指标：VAS 评分、ODI 评分、患者主观满意度、复发及再手术情况等。详细记录病变的节段和突出类型。结果本组 34 例中男 22 例，女 12 例，平均年龄 27.6 ( 16～35 ) 岁，平均随访 137 ( 120～159 ) 个月。腰腿痛的平均 VAS 评分术后下降了 7.15 分。ODI 评分术后平均下降了 65.05 分。末次随访患者对手术主观满意度的优良率为 79.4%。性别与 BMI 对 VAS 评分及 ODI 评分的改善无明显影响。病变在L5～S1节段患者的 VAS 评分和 ODI 评分的改善优于病变在 L4～5节段的患者，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。非包含型与包含型患者相比，术后 ODI 及 VAS 评分改善较好，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。38.4% 的患者( 13 例 ) 术后症状有复发：9 例经保守治疗缓解；2 例正在保守治疗；1 例因原位复发再次行腰椎间盘切除术；1 例因邻近节段突出，原手术节段椎管狭窄行后路腰椎管减压椎弓根钉固定植骨融合术。结论单纯腰椎间盘切除术治疗青壮年腰椎间盘突出症的远期疗效满意，且与性别、身体质量指数 ( body mass index，BMI ) 无相关性，与病变节段及类型有相关性。青壮年患者术后症状复发率较高，但绝大多数可经保守治疗好转。

青年人；椎间盘切除术；腰椎；治疗结果；影响因素分析

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，尤以青壮年人群好发。单纯椎间盘切除术是其常用的手术方法之一。既往文献报道，腰椎间盘切除只能改善腰椎间盘突出症患者短期临床效果，在术后 10 年左右的随访发现，椎间盘切除术和保守治疗的临床效果无明显差异[1-3]。Weinstein等在一项意向性治疗随机试验中发现，腰椎间盘切除术与保守疗法相比可以改善临床效果，但差异无统计学意义[4]。

青壮年腰椎间盘突出症患者行单纯腰椎间盘切除术后的远期疗效少有文献报道。现报道我院经治的 34 例青壮年单纯腰椎间盘切除术患者的长期随访结果，并探讨病变节段、椎间盘突出类型及术后功能锻炼与远期疗效的关系。

资料与方法

一、一般资料

1999 年 12 月至 2003 年 3 月，在我科行单节段椎间盘切除术，年龄为 16～35 岁的 44 例患者，其中 34 例完成了随访 ( 电话随访＋登门随访 )。34 例中男 22 例，女 12 例，平均年龄 27.6 ( 16～35 ) 岁，其中 L4～L5和 L5～S1节段病变的患者均为 17 例，随访率为 77.3%，平均随访 137 ( 120～159 ) 个月。所有患者均有典型的下肢放射痛、直腿抬高试验阳性、MRI 或 CT 证实间盘突出节段和部位与症状相符、单节段间盘突出，且均为非手术治疗至少 3 个月无效。有既往腰椎手术史、先天脊柱畸形、腰椎滑脱和感染、因有剧烈放射性疼痛和出现马尾综合征而急诊行椎间盘切除术的患者均予排除。

二、影像学资料

所有患者均在术前完成腰椎正侧位、过伸过屈位 X 线片、MRI 或 CT 扫描。术前根据 MRI 或 CT初步确定椎间盘突出的类型。术后患者出院前拍摄腰椎正侧位 X 线片。

三、手术方法

腰麻或静吸复合麻醉后使患者俯卧于手术床上，腹部悬空，取后路正中切口，单侧或双侧剥离椎旁肌肉，部分椎板切除，术中探查并再次确定椎间盘突出的类型。所有病例与术前影像学结果一致，彻底切除突出的间盘组织，扩大神经根管，探查神经根松弛无压迫。

患者术后伤口愈合拆线后出院，出院时告知其腰背肌锻炼方法并鼓励其坚持行腰背肌锻炼。

四、临床效果评价

详细记录术前及末次随访时腰腿痛的视觉模拟评分 ( visual analog scale，VAS )[5]和 Oswestry 伤残指数 ( oswestry disability index，ODI )[6-7]。患者对手术的主观满意度分为 4 级 ( 优、良、中、差 )。详细记录患者术后是否行腰背肌锻炼等情况。

五、统计分析

所有的统计检验均采用双侧检验，P 值≤0.05将被认为差异有统计学意义。计量资料两组间比较采用 t 检验，3 组间比较采用单因素方差分析( ANOVA )，数据不满足正态等方差时，使用秩和检验进行组间比较。

结 果

一、青壮年患者单纯椎间盘切除术的远期效果

本组术前腰腿痛 VAS 评分平均 8.18 ( 6～10 )分，末次随访降至平均 1.03 ( 0～8 ) 分，术前、术后比较，差异有统计学意义 ( P＜0.001 )。ODI 评分从术前的平均 76.29 ( 56～80 ) 分下降到末次随访的平均 11.24 ( 0～60 ) 分，术前、术后比较，差异有统计学意义 ( P＜0.001 ) (表1 )。患者对手术效果的主观满意度为优 58.8%、良 20.6%、中 14.7%、差 5.9%。20.6% ( 7 例 ) 的患者能遵医嘱坚持腰背肌锻炼至少2 年，优良率为 100% ( 优 6 例，良 1 例 )，优于总体的优良率 79.4%。

表1 34 例患者两种不同评分方法术前与随访评分结果Tab.1 The results in 34 patients using the VAS and ODI preoperatively and in the latest follow-up

二、性别、身体质量指数 ( body mass index，BMI ) 和病变节段、病变类型

性别与 BMI 对 VAS 评分及 ODI 评分的改善无明显影响，差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) (表2，3 )。

病变节段为 L4～5与 L5～S1的患者均为 17 例。病变在 L5～S1节段患者 VAS 评分和 ODI 评分的改善优于病变在 L4～5节段的患者，且差异有统计学意义( P＜0.05 ) (表4 )。

非包含型患者 13 例，包含型患者 21 例。非包含型椎间盘突出患者的腰腿痛 VAS 评分和 ODI 评分的改善均优于包含型，差异有统计学意义 ( P＜0.05 ) (表5 )。

表2 性别对 VAS 评分及 ODI 评分的影响Tab.2 The VAS and ODI scores in male and female patients

表3 身体质量指数 ( BMI ) 对 VAS 评分及 ODI 评分的影响Tab.3 The VAS and ODI scores in different BMI levels

表4 病变节段对 VAS 评分及 ODI 评分的影响Tab.4 The VAS and ODI scores in different lumbar levels of herniation

表5 突出类型对 VAS 评分及 ODI 评分的影响Tab.5 The VAS and ODI scores in different types of lumber disc herniation

三、复发和再手术

本组病例中有 13 例 ( 男 11 例，女 2 例 ) 腰腿痛症状复发，复发率 38.2%，其中 9 例经保守治疗好转；2 例随访时正在保守治疗中；1 例术后 1 年复发再次行腰间盘切除术，10 年后手术主观满意度为良；1 例术后第 10 年因病变节段狭窄并临近节段病变行后路腰椎管减压椎弓根钉固定植骨融合术，术后主观满意度为良。

讨 论

腰椎间盘突出症是青壮年好发的脊柱外科疾病，单纯腰椎间盘切除术是其常用的手术方法之一，其创伤小、手术时间短、恢复快、疗效确切，尤其适用于青壮年患者。本研究主要讨论青壮年患者的远期 ( 至少随访 10 年 ) 临床效果及性别、BMI、手术节段、病变类型等对手术效果的影响。

文献报道短期随访腰椎间盘突出症的手术治疗有效率在 70%～95%[8-9]。Dewing 等[8]对平均年龄在27 岁的 183 例年轻患者微创腰椎间盘切除术后平均26 个月的随访发现，患者对手术的满意率达 85%。国内，陈新用等[10]对 125 例单纯髓核摘除的患者进行平均 109 个月的随访，结果显示其优良率为67.2%。我们的随访结果显示青壮年患者对手术的主观满意度评价为：优 58.8%、良 20.6%、可 14.7%、差 5.9%。本组数据显示腰腿痛 VAS 评分以及 ODI评分较术前均有明显下降，患者整体满意度较高。能积极行腰背肌锻炼的患者，对手术满意度更高，手术远期效果更好。因此青壮年患者行单纯腰椎间盘切除术整体远期效果令人满意，术后加强腰背肌锻炼可提高临床效果和患者对手术的满意度。

根据该组患者的随访结果显示，性别、BMI 与远期临床效果无明显相关性，这与既往的研究结果一致[10-11]。L5～S1间盘突出的患者，单纯腰椎间盘切除术的效果优于 L4～5间盘突出的患者，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )。这与 Dewing 等报道的结果一致[8]，其推测导致这一现象的原因可能是腰骶韧带加强了 L5～S1节段的稳定性，减少了间盘再次突出的机会，另外，这也可能与 S1神经根走形的椎间孔更大而较少被压迫有关。

非包含腰椎间盘突出症患者在 2 年随访时腰痛和下肢放射痛有更好地改善[8]。Carragee 等[11]报告了 187 例、平均年龄 37.5 岁的单节段腰椎间盘切除术患者的临床效果，发现纤维环有巨大缺损和纤维环完好、无突出碎块的患者临床效果不佳。该组患者的随访结果与先前的研究结果一致[8,10-11]。这可能是因为游离的髓核碎片压迫神经并能释放化学物质，引发无菌性炎症反应，对神经功能的损害较大引起的。因此当游离的髓核被摘除后，临床效果往往较好。有人认为非包含型的间盘突出应当延长保守治疗的时间，从而减少患者手术率。根据临床经验，这部分患者虽然避免了手术，但是神经功能可能会有不同程度地乃至永久行地损伤。因此，需要前瞻性的随机临床试验来权衡手术时机。

文献报道复发椎间盘突出的发生率为 2%～15%[12-13]。Gaston 等[14]对 993 例行内窥镜下椎间盘切除术的患者进行长达 10 年的随访：1 年复发率为1.1%，5 年为 5.0%，8 年为 7.9%。本组病例有复发症状者约占 38.2% ( 13 例 )，比既往文献报道的比例高[12-13,15]，这可能与本组病例为青壮年，活动量大有关。但是这些患者仅 1 例确定为原位复发，再次行腰椎间盘切除术；1 例因临近节段间盘突出和手术节段椎管狭窄行后路腰椎管减压椎弓根钉固定植骨融合术；其余患者均行保守治疗，其中 9 例好转，2 例正在保守治疗中。这提示大部分术后腰腿痛症状复发的患者可以经过保守治疗而得以缓解症状，只有小部分患者需要再次手术干预。

单纯腰椎间盘切除术是治疗青壮年腰椎间盘突出症的有效方法，其远期疗效令人满意。其远期疗效与性别、BMI 无相关性，而与病变节段及类型有相关性。术后坚持腰背肌锻炼可改善远期临床效果。青壮年患者术后症状复发率较高，但绝大多数可经保守治疗好转。

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( 本文编辑：李贵存 代琴 )

Long-term outcomes of simple lumbar discectomy and the associated factors in young adult patients

ZHANG Hua-feng, LI Chun-de, LIU Xian-yi, YI Xiao-dong, LIU Hong, LU Hai-lin, LI Hong, YU Zheng-rong, SUN Hao-lin. Department of Orthopedics, Peking University First Hospital, Beijing, 100034, PRC

ObjectiveTo analyze the long-term outcomes in young adult patients with lumbar disc herniation undergoing simple lumbar discectomy and to investigate the associated factors.MethodsThe follow-up data of 34 young adult patients with lumbar disc herniation who were adopted form December 1999 to March 2003 were retrospectively analyzed. The outcomes were assessed using the Visual Analogue Scale ( VAS ), Oswestry Disability Index ( ODI ), subjective satisfaction degree in patients, recurrence and need for additional surgery. The lumbar level of herniation and the type of lumbar disc herniation were recorded in detail.ResultsIn this group, 22 males and 12 females were followed up for a mean period of 137 months (range; 120-159 months), whose mean age was 27.6 years old ( range; 16-35 years ). The average VAS score of low back pain and leg pain was reduced by 7.15 points, and the average ODI score was reduced by 65.05 points postoperatively. In the latest follow-up, 79.4% of the patients were satisfed with their surgery. The gender and Body Mass Index ( BMI ) affected the improvement in the VAS and ODI scores slightly. The improvement in the VAS and ODI scores in the patients with disc herniation at the L5-S1level was superior to the patient with disc herniation at the L4-5level, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The improvement in the VAS and ODI scores postoperatively in the patients with non-contained disc herniation was better than that in the patients with contained disc herniation, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). 38.4% of the patients ( n=13 ) had recurrent symptoms after the surgery. 9 patients got relieved after non-operative treatments, and 2 patients were being treated by non-operative treatments. Only 1 patient underwent lumbar discectomy once again due to recurrence in situ, and another one had posterior spinal canal decompression, pedicle screw fxation and interbody fusion in the frst operation level because of adjacent segment degeneration and stenosis.ConclusionsThe long-term outcomes of only lumbar discectomy are satisfactory in young adult patients with lumbar disc herniation, which are not relevant to the gender and BMI, but are relevant to the level and type of lumbardisc herniation. The recurrence rate of postoperative symptoms is greater in young adult patients. However, most of them can recover after non-operative treatments.

Young adult; Diskectomy; Lumbar vertebrae; Treatment outcome; Root cause analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.014

R681.5

100034 北京大学第一医院骨科

2013-09-10 )