胰岛素强化治疗危重创伤患者应激性高血糖的效果

李 林 王长强

胰岛素强化治疗危重创伤患者应激性高血糖的效果

李 林 王长强

目的 对危重创伤应激性高血糖患者采用不同目标血糖控制水平的胰岛素治疗，探讨其有效性和安全性。方法将153例危重创伤患者随机分为强化胰岛素治疗（IIT）组、胰岛素优化治疗（NST）组和胰岛素常规治疗（CIT）组，各51例。3组血糖控制水平分别为4.0～6.1 mmol/L、6.2～8.3 mmol/L和9.9～11.1 mmol/L。比较3组患者每日胰岛素用量、低血糖发生率、终点血糖、出ICU时APACHEⅡ评分、机械通气时间、住ICU时间、并发症发生率及病死率等。结果IIT组每日胰岛素用量（U/d：60.2±15.2）、低血糖发生率（15.7%）均高于NST组和CIT组，NST组每日胰岛素用量高于CIT组（U/d：54.4.±15.4 vs 49.4±16.1，P＜0.05），低血糖发生率与CIT组（7.8%vs 5.8%）差异无统计学意义。IIT组终点血糖（5.4±0.8）mmol/L低于NST组（7.6±0.7）mmol/L和CIT组（10.4±0.9）mmol/L，NST组低于CIT组（均P＜0.05）。NST组出ICU时APACHEⅡ评分（9.3±7.5）分、机械通气时间（12.9±18.6）h和住ICU时间（4.9±3.3）d均最短（均P＜0.05），IIT组与CIT组间差异均无统计学意义。3组并发症发生率和病死率差异均无统计学意义。结论胰岛素治疗危重创伤患者应激性高血糖，将目标血糖控制在6.2～8.3 mmol/L效果最佳。

创伤和损伤；危重病；高血糖症；胰岛素；低血糖症；强化胰岛素治疗

危重创伤患者应激性高血糖非常普遍，针对其血糖控制水平及对预后的影响是危重病学领域的研究热点之一[1-2]。强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy，IIT）的血糖控制目标是4.4～6.1 mmol/L。笔者此前研究中发现IIT较胰岛素常规治疗（conventional insulin therapy，CIT）可降低感染及并发症的发生率，改善预后[3]。然而近年来针对IIT的争议愈演愈烈，有研究指出IIT会带来低血糖及应激性溃疡的风险[4]，认为目标血糖控制在6～8 mmol/L是一个较易实现且相对安全的范围[5-6]。笔者结合近几年的临床实践，对危重创伤患者应激性高血糖的胰岛素治疗进行了再研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年7月入住我院外科重症监护病房（SICU）的危重创伤患者153例，男91例，女62例，年龄12～83岁，平均(42.9±19.2)岁。其中多发伤28例，颅脑损伤34例，腹部外伤32例，胸部外伤22例，骨折27例，烧伤6例，挤压伤4例。纳入标准：（1）入SICU第1个24 h的APACHEⅡ评分15～34分。（2）入SICU即时、入SICU后30 min血糖＞11.1 mmol/L。（3）既往无糖尿病史(糖化血红蛋白＜6%)。采用前瞻性随机分组法将患者分为IIT组、胰岛素优化治疗（NST）组和CIT组，每组51例。3组一般资料比较差异均无统计学意义，见表1。

Table 1 Comparison of general data between three groups of patients表1 3组一般资料比较 （n=51±s）

均P＞0.05

组别IIT组NST组CIT组χ2或F性别（男/女）31/20 32/19 33/18 0.168年龄（岁）43.1±19.3 44.0±19.7 41.7±19.1 0.177 APACHEⅡ评分（分）22.7±6.6 23.4±6.8 22.3±6.7 0.283初次血糖值（mmol/L）14.9±2.9 15.0±3.1 15.1±2.8 0.066

1.2 方法 各组均用生理盐水50 mL+胰岛素50 U，含量为1 U/mL，使用微量泵泵入，泵入速率1 mL/h（1 U/h），其他常规葡萄糖液1∶3加入胰岛素，肠外营养补充胰岛素按常规剂量（1∶4～1∶6），初期频繁监测血糖(每隔30～60 min监测1次)，并在12～24 h内使血糖达到如下控制目标，IIT组血糖严格控制在4.0～6.1 mmol/L，NST组血糖控制在6.2～8.3 mmol/L，CIT组血糖控制在9.9～11.1 mmol/L。血糖测定连续3次以上达控制目标，则每隔4 h监测1次。各组患者接受抗感染、改善脏器功能、营养支持等治疗措施均相同。收集3组患者每日胰岛素用量、低血糖发生率(血糖≤2.8 mmol/L，同一患者发生1次以上记1次)、终点血糖、出ICU时APACHEⅡ评分、机械通气时间、住ICU时间、并发症发生率及病死率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较行单因素方差分析,组间多重比较采用SNK-q检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）IIT组每日胰岛素用量、低血糖发生率均高于NST组和CIT组（均P＜0.05）；NST组每日胰岛素用量高于CIT组（P＜0.05），低血糖发生率与CIT组差异无统计学意义。IIT组终点血糖低于NST组和CIT组，NST组低于CIT组（均P＜0.05）。（2）NST组出ICU时APACHEII评分最低（均P＜0.05），IIT组与CIT组间差异无统计学意义。（3）NST组机械通气时间和住ICU时间均最短（均P＜0.05），IIT组与CIT组间差异均无统计学意义。（4）3组并发症发生率和病死率差异均无统计学意义，见表2。

3 讨论

SICU危重创伤患者应激性高血糖非常普遍，有效的血糖监护和控制是外科危重症患者救治中极为重要的环节。SICU危重创伤患者病因复杂，个体差异较大，危重症的不同阶段如手术前后、休克的不同时期、营养支持方式及水平、使用不同药物等诸多因素均对血糖控制有影响，而低血糖的表象又易被外科危重病常见的症状如抽搐、昏迷等掩盖。目前血糖监测尚不能实现动态持续监测，本研究采用了增加血糖监测次数(初期每隔30～60 min监测1次血糖，后期改为每隔4 h监测1次)和可精细调整外源性胰岛素入量的泵入方法，降低了严重低血糖的风险，同时最大限度降低了血糖变化的幅度。

近年来有研究指出，IIT要求将目标血糖严格控制在4.4～6.1 mmol/L会带来低血糖及应激性溃疡的风险[4]。本研究结果显示，IIT组低血糖发生率均明显高于NST组和CIT组，与上述文献结果一致。本研究结果显示，NST组APACHEⅡ评分、机械通气时间和住ICU时间均低于IIT组和CIT组，而IIT组与CIT组无明显差异，且3组并发症发生率和病死率也无明显差异，提示将目标血糖控制6.2～8.3 mmol/L能有效控制SICU危重创伤患者的应激性高血糖。

[1] 吴晓静.危重患者应激性高血糖与胰岛素强化治疗[J].中国中西医结合急救，2011,18（1）：60-62.

[2]程思，邓忠良.创伤后应激性高血糖的诊治进展[J].重庆医学, 2012,41(33):3543-3544.

[3]李林，王树英，廖文峰.危重创伤患者应激性高血糖胰岛素强化治疗[J].中国厂矿医学，2008，21（4）：400-401.

[4]马春霞，曹相原．危重症应激性高血糖患者炎症反应与胰岛素组分关系的研究[J].中国危重病急救医学，2011，23(3)：169-172．

[5] 刘彦君.2011年美国内科医师学会院内强化胰岛素治疗控制血糖管理指南解读[J].中国医学前沿杂志，2011，3（4）：21-23.

[6] 程春瑞，欧书钦，马渝，等.危重患者应激性高血糖胰岛素强化治疗临床观察[J].重庆医学,2011,39(13):1683-1684.

（2013-04-15收稿 2013-11-25修回）

（本文编辑 陈丽洁）

Rediscovery the Effect of Intensive Insulin Therapy on Stress Hyperglycemia in Critical Trauma Patients

LI Lin,WANG Changqiang
Department of ICU,the Forth Central Hospital of Tianjin,Tianjin300140,China

ObjectiveTo investigate the effect and safety of intensive insulin therapy on patients who had stress hyperglycemia induced by critical trauma,when different blood glucose was aimed in surgery intensive care unit(SICU).MethodsWe retrospectively analyzed SICU patients who were admitted between 2010.1—2012.7 with admission blood glucose and 30 minutes blood glucose both over 11.1 mmol/L，and without known history of diabetes．In total,153 patients were set into three groups according to their target blood glucose：intensive insulin therapy(IIT)group with target blood glucose of 4.0-6.1 mmol/L；NICE SUGAR(NST)group with target blood glucose of 6.2-8.3 mmol/L;conventional insulin therapy（CIT）group with target blood glucose of 9.9-11.1 mmol/L.Each group had 51 patients.To collect data from these three groups of patients，we compared daily insulin doses,hypoglycemia incidence,final blood glucose,APACHEⅡscores upon discharging from ICU,time of the ventilatory support,length of staying in ICU,morbidity and mortality rate.ResultsComparing these three groups,daily insulin dosage and hypoglycemia incidence,were significantly lower in NST and CIT group than in IIT group.Daily insulin dosage was higher in NST group than in CIT group;no significant difference of hypoglycemia incidence was shown between NST group and CIT group.The final blood glucose was lowest in IIT group and highest in CIT group(P＜0.05).APACHE II score was 9.3±7.5 upon discharge from ICU in NST group.Ventilation time and duration of ICU admission both were shortest in NST group but show no significant difference between IIT and CIT group. No significant difference of complicate incidence and mortality rate was indicated among all three groups.ConclusionIn patient with stress hyperglycemia induced by critical trauma，maintaining the patients’final blood glucose between 6.2-8.3 mmol/L can effectively control the stress hyperglycemia，improve prognosis and reduce the mortality of hypoglycemia．

wounds and injuries;critical illness;hyperglycemia;insulin;hypoglycemia; intensive insulin therapy

R459.7，R605.97

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.019

天津市第四中心医院ICU病房（邮编300140）