早期再灌注治疗对ST段抬高型心肌梗死患者白细胞的影响

李舒承 郝玉明 郭金锐 李春华

早期再灌注治疗对ST段抬高型心肌梗死患者白细胞的影响

李舒承1郝玉明2△郭金锐1李春华1

目的 观察对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)早期再灌注治疗后外周血白细胞（WBC）计数与心脏事件的变化及两者的关系。方法将151例发病3 h内开始再灌注治疗的STEMI患者分成急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗组52例（PCI组）和阿替普酶溶栓组99例（溶栓组），记录并比较2组发病4 d内WBC与心脏事件变化。结果PCI组治疗后2 d、4 d的WBC及心脏事件均低于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后2 d的WBC与心脏事件呈正相关（r=0.226，P＜0.05）。结论急诊PCI术后的WBC与心脏事件明显降低，STEMI后WBC升高程度与近期心脏事件相关。

心肌梗死；血管成形术,经腔,经皮冠状动脉；心肌再灌注；白细胞计数；经皮冠状动脉介入；溶栓治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心脏科的危重急症，部分患者可出现白细胞（WBC）升高，且WBC升高程度与患者的远期预后有关[1-2]。尽早再灌注治疗是抢救STEMI的最重要措施之一，但早期再灌注治疗对WBC的影响，以及其与心脏事件的相关性尚鲜见系统性研究。本研究拟探讨直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及溶栓治疗对WBC的影响及其与心脏事件的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年10月—2012年10月我院心脏科住院的STEMI患者共192例，其中符合纳入标准的151例均连续入选。纳入标准：（1）年龄≤75岁。（2）接诊距心肌梗死发病时间≤3 h。（3）心肌缺血症状持续≥20 min。（4）新出现相邻2个或以上导联ST段弓背向上抬高（胸前导联：男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV，其他各导联≥0.1 mV）。（5）肌钙蛋白阳性。（6）患者知情同意参加研究。排除标准：（1）主动脉夹层。（2）脑出血病史，近1年内发生缺血性脑卒中。（3）颅内肿瘤。（4）脑动静脉畸形。（5）有严重慢性高血压病史或就诊时经过积极应用药物治疗高血压仍不能够控制者（＞180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。（6）2～4周内有创伤史，包括大于10 min的心肺复苏、具有创伤性心肺复苏或头部外伤，活动性内脏出血。（7）有出血病史或仍在应用治疗剂量的抗凝药。（8）2周内在不能压迫部位行大血管穿刺术。（9）3周内行外科大手术。（10）住院期间出现严重出血并发症。（11）合并任何其他可能影响WBC计数或增加患者心脏事件的疾病。

1.2 方法 所有STEMI患者就诊后立即进入绿色通道，给予多功能监护、吸氧、建立静脉通路、止痛等对症治疗，嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，急查心电图、血常规、心肌酶及生化等检查。STEMI患者就诊后立即由心脏专科医师进行诊断、评估病情，权衡再灌注治疗方案的利弊，结合患者意愿进行选择。首选急诊PCI，不能接受急诊PCI者给予溶栓治疗，心源性休克患者强调急诊PCI必要性。依据再灌注方案不同分为2组：PCI组（52例）与溶栓组（99例）。结合病情，住院期间2组患者均常规给予STEMI规范化二级预防药物：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和他汀类等。收集患者的临床资料并录入数据库。PCI组治疗成功49例，溶栓组溶栓成功77例，2组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、高尿酸血症、冠心病家族史、血管开通时间等比较差异均无统计学意义，见表1。

1.2.1 PCI组 接诊后绿色通道紧急送入导管室行冠脉造影术，立即对梗死相关冠状动脉行急诊PCI治疗，TIMI血流3级为急诊PCI成功。术后于监护病房继续治疗，监测活化凝血时间（ACT），调整肝素用量，维持ACT在50～70 s。

1.2.2 溶栓组 签署溶栓治疗同意书后，立即给予普通肝素60 U/kg（最大剂量4 000 U），并应用阿替普酶（爱通立，德国勃林格殷格翰制药公司）100 mg溶栓治疗，方法：5 min内静脉滴注15 mg后，以0.75 mg/kg在30 min内静脉滴注之后，再以0.5 mg/kg在60 min内静脉滴注，溶栓后给予普通肝素12 U/(kg·h)，最大量1 000 U/h，维持ACT在50～70 s。间接判断溶栓成功指标：（1）2 h内抬高的ST段回落＞50%。（2）2 h内胸痛基本消失。（3）2 h内出现再灌注心律失常。（4）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰前移。

1.3 重要指标的观察 选择起病3 h内开始再灌注治疗成功患者，记录在治疗前、治疗后3 h、2 d及4 d的WBC计数，记录心脏事件，包括梗死后心绞痛、心力衰竭、心源性休克，以及短暂的加速性室性自主心律、室速、室颤、一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞等心律失常发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用±s表示，均数间比较应用t检验或重复测量资料的方差分析，组间率或构成比的比较用χ2检验，相关性分析用Spearman相关，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 PCI组52例，PCI治疗成功49例（94.2%），未成功者为心源性休克患者3例，其中PCI治疗时死亡2例，术后因肾功能衰竭自行出院1例。溶栓组99例，溶栓成功77例（77.8%），未成功患者中死亡5例（因严重出血者2例，心源性休克者3例），17例在STEMI规范化二级预防药物治疗后好转出院。

2.2 2组治疗前后WBC计数比较 治疗前与治疗3 h后组内及组间WBC计数比较差异均无统计学意义。治疗后2 d、4 d，2组WBC计数均较治疗前降低,且PCI组WBC计数均低于溶栓组（均P＜0.05），见表2。

Table 2 Comparison of baseline and postinterventional WBC count of between two groups表2 PCI组与溶栓组各阶段白细胞比较（×109/L±s）

＊P＜0.05,＊＊P＜0.01；F组间=9.060,F组内=92.240，均P＜0.05, F交互=2.500，P＞0.05；a组内与治疗前比较，P＜0.05

组别PCI组溶栓组t n 49 77治疗前11.0±2.6 11.4±3.2 0.721治疗后3 h 10.3±2.4 10.4±3.6 0.992治疗后2 d 7.4±2.2a8.3±2.5a2.205＊治疗后4 d 6.1±1.2a8.0±1.2a6.380＊＊

2.3 治疗后2 d心脏事件发生情况及与WBC的关系 PCI组较溶栓组心脏事件减少,见表3。治疗后2 d,2组WBC与心脏事件发生数量呈正相关（rs=0.226，P＜0.05）。

3 讨论

WBC参与炎症反应过程，当心肌严重缺血及心肌出现损伤时促肾上腺皮质激素分泌增多，刺激下丘脑释放大量肾上腺皮质激素，导致皮质醇呈脉冲式水平增高，原附着于血管壁上的WBC受到刺激后游走增加，血WBC增多[3]。中性粒细胞活化后能释放出大量氧自由基、花生四烯酸代谢产物(主要为白三烯)，两者可引起心肌细胞损伤，心脏电活动紊乱，导致心律失常、心功能下降、心源性休克等心脏事件的发生[4]。

本研究显示PCI组和溶栓组再灌注成功后4 d内的WBC均明显下降，其中PCI组更为明显，表明静脉溶栓是通过药物溶解冠状动脉中的新鲜血栓，从而使闭塞血管再通，而PCI术是通过机械原理使血管再通。静脉溶栓的不足主要是再灌注不充分，90 min的TIMI3级血流开通率低于60%。而急诊PCI的TIMI3级血流血流开通率可达90%，更为有效地恢复心外膜血运，血运的改善使由于缺氧、缺血导致的心肌组织炎症反应明显减轻，降低致炎因子刺激内皮细胞合成并释放血小板激活因子（PAF），白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8，一氧化氮（NO），内皮类、前列环素类、内皮细胞生长因子等，从而降低心律失常、心力衰竭等心脏事件发生率[5]。

PCI术为表皮微创，但导管在血管内走行可引起血管内皮损伤，球囊的扩张及支架的置入也可使局部炎症反应加重，表现为以下几个方面：（1）PCI术可导致局部血管痉挛、血栓脱落、斑块破裂、侧支血管被支架阻塞，引起局部短暂心肌缺血及小灶性坏死产生新的炎症反应。（2）导管对血管壁的损伤同球囊及支架对狭窄血管的扩张、挤压甚至撕裂，可诱发或加重炎症反应，释放炎症因子。（3）支架作为异物对局部血管刺激导致炎性反应活跃。相比较而言，PCI术对患者的创伤较溶栓治疗大，炎症反应也应该更为强烈，但比较2组治疗后3 h的WBC计数并无明显差异，可能原因是与急性心肌梗死引起的强烈炎症反应相比，PCI术引起炎症反应相对微弱，也可能与药物涂层支架能够抑制动脉内炎症反应有关[6]。

综上，急诊PCI有效地改善血运使心肌组织炎症反应减轻，研究发现炎症标志物可作为心血管疾病的风险预测指标[7]。大多数炎症标志物检查费用昂贵，而本研究提示，心梗后WBC变化可成为心梗后心脏事件发生的一个经济的预测指标，从而减轻患者负担。

[1] 陈孟英，王伟.分泌型磷脂酶A2对预测急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗预后的价值[J].天津医药，2012，40(9)：892-894.

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（2013-09-08收稿 2013-12-23修回）

（本文编辑 李国琪）

Reperfusion Therapy and White Blood Cell Count in Patients with Acute Myocardial Infarction

LI Shucheng1,HAO Yuming2,GUO Jinrui1,LI Chunhua1
1 Chengde Medical College Hospital,Chengde 067000,China；2 The Second Hospital of Hebei Medical University

ObjectiveTo study the relationship between blood cell count and cardiac events in acute ST elevation myocardial infarction patients treated with reperfusion in the early stage.MethodsIn this study,we assigned 151 patients to whom reperfusion therapy had been delivered within 3 hours of STEMIsymptominto two groups:primary percutaneous coronary intervention group and thrombolysis therapy group.Differences of cardiac events and white blood cell count in these two groups were analyzed in the first 4 days.ResultsIn the second day and the forth day,cardiac events rate and white blood cell count were significantly lower in the primary percutaneous coronary intervention group than those in the thrombolysis therapy group(P＜0.05).In the second day,white blood cell count has a positive correlation with cardiac events rate(r=0.226,P＜0.05).ConclusionPrimary percutaneous coronary intervention decreased blood cell count and cardiac events rate.In patients with acute myocardial infarction,increasing white blood cell was related to cardiac events in the near future.

myocardial infarction;angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;myocardial reperfusion;leukocyte count;percutaneous coronary intervention;thrombolysis therapy

R541.4

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.017

1承德医学院附属医院心内科（邮编067000）；2河北医科大学第二医院

△通讯作者 E-mail:haoyuming@medmail.com.cn