重庆市社区医生组织承诺的影响因素分析

张 磊，冯泽永，李洮庭

组织承诺是指随着员工对组织时间、精力、感情等付出的增加，而希望继续留在组织中的一种心理现象,是促使员工持续其职业行为的心理契约[1]。Porter等[2]指出，组织承诺是预测员工流动率的良好指标，是对组织整体的更全面、更长久的反映。有研究表明，医务人员的组织承诺度与离职意向、服务质量与效率高度相关[3]。社区医生即在社区卫生服务机构执业的医生，是居民健康的守门人，是社区卫生服务的主体，社区医生组织承诺水平决定了社区医生队伍的稳定性，而社区医生队伍的稳定性对于居民健康的影响至关重要。目前，国内专门针对社区医生组织承诺的研究较少，本研究对重庆市社区医生的组织承诺及影响因素进行了调查研究，为稳定社区医生队伍提供政策依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2013年3—6月采用分层随机抽样方法对重庆市一圈两翼社区卫生服务中心的197名社区医生进行问卷调查。其中男89名，女108名；年龄25岁及以下10名，26～30岁39名，31～40岁69名，41～50岁40名，51岁及以上39名；未婚30名，已婚159名，离异或丧偶8名；文化程度：中专及以下31名，大专98名，本科68名；执业类别：临床医生124名，公共卫生医生45名，中医医生28名；专业：专科医学76名，全科医学34名，专科医学转全科医学35名，中医学26名，中西医结合26名；职称：无职称33名，初级职称93名，中级职称57名，副高级职称及以上14名；本单位工作3年以内46名，3～5年31名，>5～10年18名，>10～15年26名，15年以上76名；有编制146名，无编制51名；月总收入：<3 000元106名，3 000～5 000元91名。由研究者现场发放问卷，向社区医生详细讲解调查目的、内容和填写要求，采用无记名方式填写。共发放问卷210份，回收197份，有效回收率为93.8%。

1.2 问卷调查 问卷由两部分组成，(1)一般情况调查表：自行设计，内容包括社区医生的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、执业类别、专业、职称、本单位工作年限、编制、月总收入、所在医院的机构类别。(2)在中国职工组织承诺量表的基础上设计适合社区医生的组织承诺量表。社区医生组织承诺由感情承诺、规范承诺、理想承诺、持续承诺4个维度组成，每个维度包括 5 个条目，共 20个条目。量表采用Likert 5级计分法，完全不同意为1分，完全同意为 5分，总分为 20～100 分，分数越高说明组织承诺越高。研究表明，该量表的内部一致性良好，各维度Cronbach′s α值均大于0.7。

1.3 深度访谈 就社区医生组织承诺的影响因素访谈了重庆市14名社区卫生服务中心的负责人和79名社区医生。

2 结果

2.1 社区医生组织承诺得分情况 197名社区医生组织承诺总分为(66.2±13.0)分，其中感情承诺(18.1±3.5)分，规范承诺(18.2±3.6)分，理想承诺(15.5±4.3)分，持续承诺(14.4±3.9)分。

2.2 组织承诺影响因素的多元线性逐步回归分析 以组织承诺总分及各维度得分作为因变量，以医务人员的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、执业类别、专业、职称、本单位工作年限、编制、月总收入、机构类别作为自变量(见表1)，按照α入=0.10、α出=0.15的标准，对组织承诺总分及各维度的影响因素进行多元线性逐步回归分析，结果显示，年龄、执业类别、机构类别与组织承诺总分有回归关系；执业类别与感情承诺有回归关系；年龄、机构类别与理想承诺有回归关系；年龄、执业类别、月总收入、机构类别与持续承诺有回归关系(见表2)。

表1 组织承诺影响因素的赋值

表2 组织承诺总分及各维度影响因素的多元线性逐步回归分析

Table2 Multiple linear stepwise regression analysis on influencing factors for organizational commitment

因变量自变量偏回归系数标准化偏回归系数标准误t值P值组织承诺总分年龄2 1140 1870 7812 710 007执业类别2 6540 1501 2222 170 031机构类别3 7530 1691 5252 460 015感情承诺执业类别0 9020 1860 3412 650 009理想承诺年龄0 8550 2270 2593 300 001机构类别1 2340 1670 5092 430 016持续承诺年龄0 7960 2340 2892 760 006执业类别0 8220 1550 3592 290 023月总收入0 9470 1290 5211 820 071机构类别1 2820 1920 4522 840 005

2.3 影响社区医生组织承诺的相关因素 通过对14名社区卫生服务中心负责人的访谈，得到最近5年总共流失了49名社区医生，引进了62名社区医生。社区医生流失的主要原因是薪酬不满意、职业前景不乐观、工作价值观上的选择，部分因为工作环境不满意和与领导关系处理不善而离职。对重庆79名社区医生的访谈，关于影响离职意愿的因素，69名认为是待遇，包括薪金待遇和福利待遇；26名认为是发展前景，包括学习的机会和晋升的机会；15名认为是工作环境。

3 讨论

3.1 社区医生组织承诺的总体情况 本研究结果显示，重庆市社区医生的组织承诺总分为(66.2±13.0)分，所得分数为理论最高值100 分的66.2%，处于中等水平，各维度的得分从大到小依次为规范承诺、感情承诺、理想承诺、持续承诺。各维度中，社区医生规范承诺最高，这是因为社区卫生服务是“六位一体”的卫生服务，发展社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健的基本途径，也是促进社会公平、维护社会稳定、构建和谐社会的重要内容，其作为解决群众“看病贵，看病难”问题的一个重要途径。社区医生是社区卫生服务的提供主体，肩负着居民健康守门人的使命，因此其必须以道德规范和职业操守严格要求自己。社区医生持续承诺最低，这可能是由于政府对社区医疗机构的人力、财力投入力度还是不够，这使得社区医生的待遇普遍偏低，不能满足他们的期望水平。

3.2 组织承诺影响因素的多元线性逐步回归分析

3.2.1 年龄 在人口学特征中，年龄是影响社区医生组织承诺最重要的因素。但年龄对理想承诺的影响不是线性关系，表现为25岁及以下和51岁及以上的社区医生的理想承诺比较高，51岁及以上的社区医生的理想承诺水平最高。25岁及以下年龄的医生大多是刚工作不久，对工作充满热情同时也期望发挥其所学的专长，所以理想承诺比较高；51岁及以上的医生绝大多数是在单位工作了很多年的业务骨干，不仅享受了相对较好的待遇而且能够得到当地居民的认可，所以其理想承诺最高。年龄对持续承诺的影响表现为25岁及以下和51岁及以上社区医生的持续承诺比较高，51岁及以上社区医生的持续承诺最高。25岁及以下医生的持续承诺比较高是因为他们才参加工作不久，对于这份工作得之不易，因为基层社区卫生服务中心普遍存在缺编少编的情况，财政上的限制使得引进人才的数量受限。51岁及以上的社区医生由于在单位工作了很多年，是在单位享受最好待遇的群体，如果离开了单位会失去多年积累的待遇和人际关系，所以其持续承诺最高。

3.2.2 执业类别 执业类别对组织承诺的影响表现在感情承诺和持续承诺两方面。在感情承诺方面，中医医生最高，公共卫生医生次之，临床医生最低。本调查中共有28名中医医生，中医科并不是每个社区卫生服务中心都有，设有中医科的社区卫生服务中心一般将其视为特色门诊，比较重视中医科。中医医生大多有比较强烈的归属感，因为不仅受到单位重视，而且还和患者建立起良好的医患关系，所以中医医生的感情承诺最高。公共卫生医生比临床医生感情承诺高可能是因为近年来政府比较重视公共卫生服务，公共卫生有专项经费补贴，所以公共卫生医生比较有积极性，由于公共卫生服务经费是按辖区人头拨付，这使得公共卫生服务负担较重，在人力不够的情况下，社区卫生服务中心常会抽调护士甚至临床医生从事公共卫生服务，这样就弱化了基本医疗，在调查的很多机构，临床医生主要从事公共卫生服务，有些机构甚至没有基本医疗，这样容易挫败临床医生的工作积极性，因为社区卫生服务中心的大多临床医生是专科医学背景出身的，认为不能从事基本医疗服务就不能发挥其特长，所以感情承诺最低。在持续承诺方面，中医医生高于临床医生，临床医生高于公共卫生医生。在调查的28名中医医生中，大多都是老中医，大部分在单位工作了很多年，不论在单位还是居民中都享有较高的地位，而且享受相对较好的待遇，所以中医医生持续承诺最高。公共卫生医生的持续承诺最低，可能因为其收入与付出不成正比有关，因为公共卫生专项经费是要经过考核拨付的，公共卫生服务量繁多，而且工作压力大，很多工作难以按规定的指标完成，这就影响经费的拨付从而影响公共卫生医生的收入，所以公共卫生医生持续承诺最低。

3.2.3 收入 收入对组织承诺的影响主要表现在持续承诺方面。月总收入在3 000元以内的社区医生比收入在3 000～5 000元的社区医生的持续承诺低。较低的收入降低了社区医生离职后的损失，也就加大了其离职的可能性，所以收入最低的社区医生持续承诺最低。

3.2.4 机构类别 机构类别对组织承诺的影响表现在理想承诺和持续承诺两方面。在理想承诺方面，医院办的社区卫生服务中心医生比政府办的社区卫生服务中心医生高，这是因为一方面医院办的社区卫生服务中心医生比政府办的社区卫生服务中心医生有更高的职称晋升空间，前者的晋升名额是算在医院内，可以晋升正高级，而后者最多只能晋升为副高级，不仅如此而且副高级名额非常有限，最多2个；另外一方面医院办的社区卫生服务中心具有其主办医院的名声，能够吸引更多的患者去就诊，使得医院办的社区卫生服务中心医生的社会地位比政府办的社区卫生服务中心医生高。在持续承诺方面，医院办的社区卫生服务中心医生比政府办的社区卫生服务中心医生高。医院办的社区卫生服务中心医生由于在晋升和社会地位上比政府办的社区卫生服务中心医生更具优势，如果离开单位就不具有这些优势，所以前者比后者持续承诺高。

3.3 影响社区医生组织承诺的相关因素

3.3.1 待遇 在调查的197名社区医生中，有106名医生的月总收入是在3 000元以内；在访谈的79名医生中，69名认为待遇偏低，由此可见社区医生待遇普遍偏低。众所周知，提高员工的收入水平是激励员工最直接且最有效的方法。适当地提高社区医生的收入水平对于吸引人才、留住人才是非常必要的。根据马斯洛的需求层次理论，只有未满足于人的需要能够影响行为，满足了的需要不能充当激励工具。个人收入水平的高低决定了生存需要是否能被满足。追求更高的收入水平，是人才流动的一个重要原因。有研究表明，在低收入行业，流动率最高。经济利益仍是人才流动的主要因素，其中，收入是人才流动的最重要因素[4]。

3.3.2 职业前景 通过访谈，部分医生认为在该单位发展前景不好，主要表现为针对性学习培训机会少、需要真正意义上的培训而不是走形式、进修机会少、职称晋升受限无机制上的保障等。在最近5年总共流失的49名社区医生中，大部分因为职业前景不好离职，大多都流向上级单位，有的去了大医院，有的去了县基本医疗保险管理办公室。流失的医生中大部分是中级职称，大部分是社区卫生服务中心的业务骨干，其流失对基层单位来说损失很大，所以良好的职业前景对于基层有能力的社区医生吸引力很大，社区卫生服务机构应该努力给社区医生营造良好的职业前景。

3.3.3 工作环境 在对社区医生的访谈中，也有一部分社区医生认为工作环境不够理想。部分社区医生反映工作时间不合理、普遍存在住房问题(一般都没有医生休息室)、单位硬件设施差等，还有些是因为家庭的原因。在调查的地区中，两翼的社区医生反映工作环境差的情况比一圈的社区医生多，这说明两翼地区的社区医生比较重视工作环境的改善，良好的工作环境能使医生增强对单位的归属感，使其对工作更加投入。

4 对策建议

4.1 提高社区医生待遇，稳定社区医生队伍 目前，政府社区卫生服务机构的投入方式主要有政府预算拨款和专项经费投入两种。卫生财政预算多年来基本是按人头核拨预算，政府预算拨款主要是各级卫生行政部门和卫生事业单位的人头经费和适当办公经费。专项经费根据各地财政状况和争取力度适当投入，按实际工作需要拨部分专项经费。卫生专项经费在设区(市、县)级政府安排得非常少，地方配套经费很难全部到位和真正落实[5]。2007 年重庆市政府对社区公共卫生服务按照每人年 15 元的标准进行补助〔其中中央补助 4 元、市财政补助 3 元、区县(自治县)财政补助 8 元〕，并规定随着经济发展逐步提高，由区县政府承担社区卫生服务补助的主要责任。2011年随着重庆市经济社会的发展，人均基本公共卫生服务经费补助标准提高到25元/(人·年)。但是此标准离2006年重庆医科大学的刘卫平等[6]测算出的重庆城镇居民人均73 元的公共卫生服务成本相距仍然很大，将这部分差价全部由社区卫生服务机构自己承担，还是负担较重的。建议政府随着经济水平的提高，制订逐步加大社区公共卫生服务投入的具体规划，同时扩大社区医疗保障覆盖范围，将符合条件的社区卫生服务机构都纳入城镇职工基本医疗保险和生育保险定点医疗机构的范围，符合规定的医疗服务项目全部纳入医疗保障支付范围，使到社区看病的报销比例高于大医院，还要制定长效的社区卫生服务补偿机制[5]，稳步提高社区医生待遇，留住人才。

4.2 完善社区医生培训和晋升政策 关于社区医生的培训可以采取多元化的培训方式，切实提高社区卫生服务人员的业务水平。比如，可以采取同一培训内容多开几次课的办法，让社区卫生服务人员自由选择，只要在规定内修完培训内容即可。另外，培训要体现针对性。培训内容除了应涵盖常见病、多发病外，还需结合医学的发展和社区医疗的实际需要不断地进行更新。我国人口的老龄化问题越来越严重，老年人易发的疾病应成为培训的重点内容之一。此外，加强社区卫生服务人员心理医学知识的培训对于促进社区居民的精神健康有很大的作用[7]。

为了完善社区医生职称晋升政策，可以根据社区卫生服务机构的功能定位，制定出台专门的社区医生职称晋升制度[8]，同时对于已经从事社区卫生工作多年的社区医生在职称晋升方面要有适当的政策倾斜，营造有利于社区医生从事社区工作的良好政策环境[9]。

4.3 加强对社区医生的柔性管理，留住人才和吸引人才 社区卫生服务管理者应该加强对社区医生的柔性管理，不仅要提高其经济收入，还要满足其自我价值的实现[10]。不仅应制定与完善相关政策，逐步建立全科医师的任职、晋升、聘用制度，还要重视社区卫生服务机构的基础设施建设、改善工作环境、解决社区医生住房问题，从而提高社区医生的社会地位，实现社区医生的社会价值和个人价值。这样将有利于稳定社区医生队伍和吸引人才参与到社区卫生服务工作中。

1 Becker HS.Notes on the concept of commitment [J].American Journal of Sociology,1960,66(1):32-42.

2 Porter LW,Steers RM,Mowday RT,et al.Organizationalcommitment,job satisfaction,and turnover among psychiatric technicians[J].Journal of Applied Psychology，1974,59(5)：603-609.

3 尹文强,王克利,傅华.社区卫生服务职工工作满意度与稳定性研究[J].中华医院管理杂志,2003,19 (6):351-355.

4 Cordero R,DiTomaso N,Farris GF.Career development opportunities and likelihood of turnover among R&D professionals [J].Engineering Management,IEEE Transactions,1994,41(3):223-232.

5 丁显平，章晓懿.城市社区卫生服务机构长效补偿机制研究[D].上海：上海交通大学，2009.

6 刘卫平，王润华.重庆市社区卫生服务现状调查及发展对策研究[D].重庆：重庆医科大学，2008.

7 王桂秀,方鹏骞.社区卫生人力政策评价研究[D].武汉：华中科技大学，2010.

8 任成,赵露,熊昌娥,等.湖北省社区卫生技术人员工作满意度分析[J].医学与社会,2011,24(2):19-21.

9 李伟,祁秉先,刘文文,等.云南省七个区(县、市)社区卫生服务中心人力资源现状调查[J].卫生软科学,2009,23(3):244-247.

10 彭迎春，苏宁.基于工作分析的社区卫生服务团队全科医师人力资源配置研究[J].中国全科医学，2013，16(5)：1458-1461.