烘绑疗法治疗肢体慢性淋巴水肿

李科刘宁飞付兰芬汪立陈佳佳梁辰章一新

烘绑疗法治疗肢体慢性淋巴水肿

李科刘宁飞付兰芬汪立陈佳佳梁辰章一新

目的观察烘绑疗法治疗肢体慢性淋巴水肿的临床疗效。方法自2012年1月至2013年9月，53例肢体慢性淋巴水肿患者接受烘绑疗法治疗，治疗前后采用多频生物电阻人体成分分析仪检测组织水肿程度，卷尺测量患肢周径变化。结果烘绑治疗后，患肢组织水肿程度明显减轻（P=0.006），患肢周径明显缩小（P=0.000）。长期随访显示，患者主观感觉改善明显，后续弹性材料加压治疗减少了水肿复发。烘绑治疗前后水分与周径变化具有明显相关性（r=0.356，P=0.01）。结论烘绑疗法可有效消除慢性淋巴水肿患者的肢体水肿，后续弹性材料加压治疗亦不可缺少。

淋巴水肿烘绑疗法热疗消肿

淋巴系统是机体第二大循环系统，在调解体液平衡中发挥重要作用。淋巴回流障碍将导致淋巴水肿。

淋巴水肿分为原发性和继发性两类。原发性淋巴水肿是因为淋巴系统先天发育不良，无法承担淋巴回流所致[1]。根据起病时间的不同可分为先天性、早发型、迟发型3种[2]。继发性淋巴水肿的发病原因有外伤，感染和肿瘤根治手术等。

淋巴水肿的临床症状包括患肢水肿、组织纤维化、脂肪沉积、皮肤增厚粗糙和疣状增生，影响肢体外观和功能。慢性淋巴水肿常伴发丹毒或蜂窝组织炎[3]。

淋巴水肿的治疗方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗需严格掌握适应征。目前，淋巴水肿的治疗以保守疗法应用最广[4]。保守治疗包括手法淋巴引流、烘绑疗法、间歇性空气波压力治疗、弹性绑带包扎和药物治疗等[3，5-6]。虽然淋巴水肿仍无法根治，但尽早采用综合保守治疗，可以控制疾病发展。

自张涤生教授1964年开创烘绑疗法治疗肢体淋巴水肿以来，已治疗患者万余例，优良率达60%以上，被国际淋巴学会认定为淋巴水肿非手术治疗较为有效的方法之一[7]。

近年来，我们在沿用传统烘疗的基础上，采用了国际标准的低弹性绷带，并增加了水分测量作为疗效评估指标。本文对近年来展开的烘绑疗法作一临床疗效评估。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本研究共纳入2012年1月至2013年9月，在我院接受烘绑治疗的淋巴水肿患者53例。其中，男16例，女37例。年龄14～88岁，平均46.44岁。病程最长67年，最短1年，平均10.21年。上肢淋巴水肿13例，下肢40例，其中原发性17例，继发性36例。1.2治疗方法

使用我院自制远红外烘疗机[8]，箱内温度可由低温逐渐升至高温，温度高低可按患者耐受性决定，一般在42℃左右，每天烘疗2 h，20 h为1个疗程。每天治疗结束后患者用低弹性压力绷带（保赫曼公司，德国）包扎。如患者能耐受，则夜间坚持弹力材料加压；如不能耐受则仅在白天使用绷带。病情较轻者，每年治疗1～2个疗程；较重者，首次治疗2～3个疗程，以后每年定期进行1～2个疗程，巩固治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 组织水肿程度

采用多频生物电阻人体成分分析仪（Multiplefrequencybioelectricalimpedanceanalysis，Inbody 3.0，Biospace公司，韩国）检测组织水肿程度，即细胞外液含量[9-10]，并打印结果。

1.3.2 周径变化

于治疗前后，取5个不同位置，用卷尺测量患侧肢体周径。上肢水肿患者取手虎口处、腕横纹、肘横纹向下10 cm、肘横纹、肘横纹向上10 cm；下肢水肿患者取趾根部后5 cm、外踝上5 cm、膝盖下缘15 cm、膝盖上缘10 cm、膝盖上缘20 cm。

1.3.3 水分与周径相关性

用Pearson相关系数检测治疗前后组织水肿和肢体周径变化的相关性。

1.3.4 主观感觉变化及弹性材料使用情况

所有患者随访3个月至1年，记录治疗结束后患者的主观感觉及绑带、弹性压力手套（袜）维持使用情况。观察使用后续弹性材料治疗对淋巴水肿发作的影响。

1.4 统计学方法

采用配对t检验，比较治疗前后组织液改变情况，即细胞外液改变情况，以及患肢治疗前后周径的变化。P＜0.05表示差异有统计学意义。用Pearson相关系数检测治疗前后组织水肿和肢体周径变化的相关性，P=0.01表示相关性有统计学意义。

2 结果

2.1 水肿消除情况

53例患者，于治疗前后以多频生物电阻人体成分分析仪，检测组织水肿程度，即细胞外液含量。结果发现，治疗后患肢组织水肿程度明显减轻（P=0.006），平均细胞外液减少（0.268±0.675）Kg，最多甚至可以减少3.4 Kg。

2.2 周径变化情况

53例患者于治疗前后分别测量患肢周径，结果发现，患肢周径有明显减小（P=0.000）。

2.3 相关性

对治疗后肢体周径与组织水肿变化的相关性检验表明，两者有显著相关性（r=0.356，P=0.01），说明烘绑疗法可有效促进滞留组织淋巴水肿的回流，减轻肢体的肿胀，改善患肢的外形（图1）。

图1 烘绑治疗前后水分与周径变化相关性分析散点图Fig.1The scatter diagram of the correlation analysis between fluid weight change and circumference change

2.4 主观感觉改善情况

87%的患者治疗后总体感觉好转，79.7%的患者轻松感增加，68.3%的患者疼痛感减轻，86.2%的患者生活质量提升。可见，烘绑疗法治疗可以在一定程度上改善患者的主观感觉，提高生活质量。

2.5 后续弹性材料使用情况

53例患者中，有12例在治疗结束后未持续使用绑带或弹性压力手套（袜），其中3例淋巴水肿有所加重，恶化率为25%；而在使用后续弹性材料治疗的41例患者中，有6例水肿加重，恶化率为14.63%。说明持续使用弹性材料进行后续治疗，对淋巴水肿复发具有控制效果。

3 讨论

烘绑疗法治疗淋巴水肿是利用了远红外线的3种生物学效应，即辐射效应、共振效应和热效应[11]。辐射效应和共振效应，可能是通过促使游离电荷和离子振荡，激活活体内分子的量子作用，使分子易移动，导致分子内部结构发生变动和改组，造成大分子（如蛋白质）变性以至破碎，增加其在组织中的回吸收，达到促进水肿消退的目的[12]。另外，由于远红外是一种电磁波，可以穿过皮肤表层到达深层皮肤和皮下组织，通过辐射、共振和分子碰撞的方式将自身能量转化成热能，传递给组织内的有机物和水分子，使局部高温，从而发挥热效应[13]。热效应可有效增强机体免疫功能并减轻水肿。研究证实[12，14-15]，局部高温治疗可以非特异性刺激Langerhan's细胞、巨噬细胞、内皮细胞和大多数淋巴细胞，使它们都呈现Ⅱ类抗原强阳性反应，分泌大量细胞因子，提高巨噬细胞和自然杀伤细胞活性，使CD4细胞增多，CD4/CD8值增高，纠正淋巴水肿患者的免疫紊乱，增强免疫功能。同时，活化的巨噬细胞具有吞噬和水解组织内多余蛋白的功能，可促进组织内滞留蛋白质的分解和吸收，降低组织内胶体渗透压，使水分再吸收增加，减轻或消除淋巴水肿。组织内温度升高还会引起局部血管膨胀，刺激真皮、汗腺及温度感受器的神经末梢，同时刺激自主神经系统，增加细胞内钙离子浓度，使钙依赖性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）所介导的丝氨酸1179-内皮一氧化氮合酶（eNOS-Ser1179）磷酸化增加，NO合成增多。NO具有调节变态反应，增加微循环血流量的作用，以此提升组织内氧含量，促进新陈代谢，消除慢性炎症，促进组织修复，并通过增加组织血流灌注，促进组织内蛋白质经毛细血管的重吸收，减轻水肿[16-18]。

淋巴水肿患者的主观感觉改善，除了与以上机制有关以外，可能还与烘绑疗法促进淋巴水肿肢体的淋巴回流[19]、抑制TGF-B基因表达及多肽的合成[20]、减少Ⅰ、Ⅲ型前胶原mRNA表达及胶原合成以逐步逆转皮肤组织纤维化、促进淋巴管的再生[7]，以及减少血清中的白介素-6（IL-6）和内皮素-1（ET-1），以提高患者的痛阈和减少疼痛感[18]有很大关系。

研究证实[12，21]，烘绑治疗时使皮肤组织内温度升至39℃～42℃，在这样的温度下，组织中的毛细血管大量开放、扩张，使灌流面积增加，组织内的血流量增加4～6倍，从而增加毛细血管交换面积，促进水分循毛细血管重吸收。

烘绑治疗结束后，后续弹性材料加压包扎是一个十分重要的环节。后续随访发现，有12例患者在治疗结束后未持续使用绑带或弹性压力手套（袜），其中有3例淋巴水肿有所加重，恶化率为25.00%，而在使用后续弹性材料治疗的41例患者中，有6例水肿加重，恶化率为14.63%。这些结果证明，持续使用弹性材料进行后续治疗，对于淋巴水肿和丹毒发作确实具有一定控制效果。这是因为淋巴水肿造成皮肤弹力纤维受损，使用弹力材料加压治疗，可提高组织压力，减轻毛细血管的渗出而提高其重吸收，有效防止体液的重新积聚[7，22]。

尽管本研究已证明烘绑疗法在治疗慢性淋巴水肿，尤其在控制丹毒发作方面具有十分显著的效果。但是，推广应用仍受到一定的限制。本研究发现，有近50%的患者因各种原因无法长期坚持治疗，部分患者居住地较远、经济情况较差。烘绑疗法最大的不足是在治疗期间及刚结束治疗的短时间内，部分患者的水肿肢体由于受热膨胀，会出现短暂变粗的现象，这可能与局部温度升高使组织液及附近血液中可溶性气体（CO2、O2）的溶解度下降和局部血管扩张有关。虽然大量临床病例已证明，肿胀会很快消退，且不影响疗效，但是此缺陷会明显影响疗效评估，并降低患者对于疗效的满意度。除此之外，烘绑疗法的另一个不足之处是受到机器的限制，只能治疗四肢的淋巴水肿。现在国际上公认的，也是应用最广的治疗方法是手法淋巴引流[23]，可以通过手法按压促进淋巴回流，有效减轻水肿，减轻组织纤维化，缩小患部体积，而且不受患病部位的限制，可以治疗头面部和外生殖器的水肿以及特别肿大的肢体。我们考虑，如果将手法淋巴引流与烘绑疗法结合应用，将会有助于两种治疗手段的优势互补，提高治疗效果。

经过对53例肢体淋巴水肿患者的治疗情况进行随访和总结，我们证实烘绑疗法用于治疗肢体慢性淋巴水肿具有显著疗效，应在优化的基础上加以推广应用。同时，坚持后续弹性材料加压等辅助治疗，可以达到最佳的治疗效果，明显降低复发和恶化的概率，延长疗效。目前，淋巴水肿还有许多其他的保守治疗方法，有待于我们进一步研究。

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中华医学会整形外科分会淋巴水肿学组第一次学术交流会顺利召开

中华医学会整形外科分会淋巴水肿学组第一次学术交流会，于2014年3月15日在上海国际会议中心召开，大会宣布淋巴水肿学组正式成立。淋巴水肿学组召集人为上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科刘宁飞教授。

参加本次会议的有首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科沈文彬教授、苏州大学医学院淋巴管基础研究著名学者何玉龙教授、徐州医学院淋巴系统解剖学专家潘伟人教授等国内知名的淋巴外科专家，以及济南军区总医院整形外科医生、淋巴系统疾病诊断的影像学专家和上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科的医生、治疗师等。会议还邀请了淋巴和血管外科的先驱，美国乔治华盛顿大学的Byung-Boong Lee教授为大会演讲。

本次会议立足临床，关注基础，以特邀讲演、专题讲座、专题讨论等形式，多角度全方位地呈现了淋巴医学科学的新理论、新技术和新进展，为淋巴医学的临床和基础研究提供了广泛的交流平台。

本次会议决定，淋巴水肿学组学术交流会每年召开一次，2015年仍将在上海举行。为充分发挥学术引领作用，不断吸纳新鲜血液，该学组实行委员的轮换淘汰制。

本次会议的顺利召开为促进我国淋巴医学事业发展，提升我国淋巴水肿诊治水平，以及推动国内外的相关学术与人才交流奠定了基础。

中华医学会整形外科分会淋巴水肿学组

2014年3月

Heating and Bandage Treatment on Patients with Chronic Lymphedema of Extremities

LI Ke1,LIU Ningfei1,FU

Lanfen1,WANG Li1,CHEN Jiajia1,LIANG Chen2,ZHANG Yixin1.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 School of Public Health,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail: liuningfei@126.com)

ObjectiveTo investigate the effects of heating and bandage treatment on patients with chronic lymphedema of extremities.MethodsFrom January 2012 to September 2013,53 patients with chronic lymphedema of extremities were received heating and bandage treatment.The extent of tissue edema were detected by Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis before and after treatment.The circumference of the extremities were measured before and after treatment.ResultsAfter heating and bandage treatment,remarkable reduction of accumulated edema fluid in tissue and circumference were observed(P=0.006,P=0.000).On long-term follow-up,most of the patients felt better.The relapse of lymphedema was reduced by pressure therapy with elastic material secondly.The correlation between edema lessening and circumference reducing was obviously significant(r=0.356,P=0.01).ConclusionHeating and bandage treatment can effectively reduce the edema of extremities.Simultaneously,the subsequent elastic material pressure therapy was essential.

Lymphedema;Heating and bandage treatment;Hyperthermia;Detumescence

R551.2

A

1673－0364（2014）02－0092－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.008

国家自然科学基金项目（81272146）；上海市科委科技攻关计划项目（12401900504）。

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（李科，刘宁飞，付兰芬，汪立，陈佳佳，章一新）；200025上海市上海交通大学公共卫生学院（梁辰）。

刘宁飞（E-mail：liuningfei@126.com）。