INTERTAN髓内钉与滑动髋螺钉治疗老年性粗隆间和粗隆下骨折的临床比较

章暐邹剑

INTERTAN髓内钉与滑动髋螺钉治疗老年性粗隆间和粗隆下骨折的临床比较

章暐邹剑

目的比较INTERTAN髓内钉与滑动髋螺钉（DHS）治疗老年性粗隆间和粗隆下骨折的手术疗效。方法自2010年1月至2012年1月，对120例股骨粗隆间或粗隆下骨折患者分别行INTERTAN髓内钉或DHS固定治疗，其中INTERTAN组67例，DHS组53例。记录手术时间、术中出血量、术后引流量；进行术后疼痛评估、Harris髋骨评分、SF-36生活质量评估；记录并发症情况。结果本组中共有111例（INTERTAN组64例、DHS组47例）患者完成随访。两组间的手术时间无显著差异。DHS组的平均失血量及术后引流量较大，与INTERTAN组相比存在明显差异。VAS疼痛评分中，INTERTAN组术后3 d的VAS评分要优于DHS组，存在统计学差异；但术后3个月及12个月的随访中无明显差异。在术后3个月及12个月后，两组的Harris髋关节评分和SF-36生活质量评分没有统计学差异。结论INTERTAN和DHS治疗股骨粗隆间或粗隆下骨折，术后疼痛、功能、并发症的结果无明显差异。

INTERTAN髓内钉滑动髋螺钉粗隆间骨折粗隆下骨折

目前，治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折的方法较多，包括保守治疗及手术治疗[1]。手术治疗主要分为髓内固定及髓外固定两大类[2-3]。相较于髓内钉固定，滑动髋螺钉（DHS）固定在多项随机实验中以较低的并发症率、再手术率及成本，成为治疗粗隆间和粗隆下骨折的主要方式[4-5]。然而，髓内固定存在稳定性强、剥离周围组织少等髓外固定不具备的优点。近年来，应用髓内钉治疗粗隆间和粗隆下骨折的比例日趋上升[6]。

TRIGEN INTERTAN髓内钉系统，其螺钉形状可以提供更强的稳定性、能有效地防止植入物切割股骨头。Ruecker等[7]应用髓内钉治疗100例患者获得良好的临床效果。然而，目前对于髓内钉与滑动髋螺钉之间的比较研究较少，且样本量偏小。故本次回顾性研究的主要目的是对两者进行比较，以验证髓内钉的应用是否会降低老年粗隆间或粗隆下骨折患者的术后疼痛、改善功能及降低术后并发症等问题。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究将2010年1月至2012年1月在我院接受INTERTAN髓内钉及DHS固定治疗的股骨粗隆间或粗隆下骨折患者作为对象。要求年龄在60周岁以上；男女不限；既往无同一部位骨折史。排除标准：病理性骨折、多发骨折、伴随其他疾病。术前两组患者常规使用抗凝药物预防血栓。

INTERTAN组共67例，男30例，女37例；年龄60～83岁，平均75.4岁；左侧41例，右侧26例。粗隆间骨折36例，按Evans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例。粗隆下骨折31例，按Seinsheimer分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。术前等待时间2～10 d，平均3.6 d。

DHS组共53例，男30例，女23例；年龄60～87岁，平均73.8岁；左侧29例，右侧24例。粗隆间骨折28例，按Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。粗隆下骨折25例，按Seinsheimer分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。术前等待时间2～12 d，平均3.4 d。

1.2 手术方法

麻醉方式：INTERTAN组连续硬膜外麻醉21例，全身麻醉46例；DHS组连续硬膜外麻醉12例，全身麻醉41例。ASA麻醉评级：INTERTAN组，Ⅰ级42例，Ⅱ级20例，Ⅲ级5例；DHS组，Ⅰ级43例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。

手术操作：DHS组患者在牵引床上麻醉后，牵引复位，铺无菌巾。取外侧切口，自股骨大转子顶点向远端延伸，切口长10～15 cm。逐层切开皮肤及皮下组织、阔筋膜、肌肉，在“C”形臂X线机透视下，将加压螺钉的导针打入股骨颈内，测量长度，置入加压螺钉。置入侧方钢板，用皮质骨螺钉固定钢板与股骨干。透视无误后，生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置1根负压引流管。

INTERTAN组患者麻醉后，在“C”形臂X线机透视下摆放体位满意后，铺无菌巾。取股骨大转子上方10 cm处为起点，向远端作5 cm直切口，触及大转子顶点，进钉点为大转子顶点外侧0.5 cm。用开孔器在进钉点开孔，穿透皮质，放入球形导针。扩髓后放入相应大小的INTERTAN髓内钉，之后在股骨近段及股骨远端锁钉。透视无误后，生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置引流。

记录手术所用时间（从皮肤切开到完全缝合）、术中出血量及是否输血。

1.3 术后处理

两组患者常规在术中及术后第1天使用静脉抗生素，必要时在术后第2天增加一次。术后第2～3天根据引流量去除引流管，同时记录引流量；以后每3天换药一次，第14天拆线。术后第3天即要求患者在床上做被动屈膝、屈髋运动及CPM机锻炼。术后6个月内每月随访一次，6个月后每3个月随访一次。随访内容：X线摄片，检查手术部位有无异常，膝、髋关节活动度，行走情况等。术后疼痛评估是本次研究的主要评价指标，次要指标包括患者的行走能力、Harris髋骨评分、生活质量和死亡率。骨愈合障碍，包括不良的初次复位和植入方位、深部感染或术后严重血肿、切断股骨颈、股骨骨折，被认为是主要并发症或再次手术指证。

1.4 统计学方法

各组数据均用SPSS13.0统计软件处理，wilcox检验，P＜0.05表示存在统计学差异。

2 结果

120例患者中9例失随访，其中INTERTAN组3例，DHS组6例，故共111例（INTERTAN组64例、DHS组47例）患者完成随访。平均随访时间14.6个月（12～25个月）。

两组间的手术时间无显著差异。DHS组的平均失血量及术后引流量较大，与INTERTAN组相比存在明显差异（t=12.785，P=0.000）。VAS疼痛评分中，INTERTAN组术后3 d的VAS评分要优于DHS组（t=3.946，P=0.000），存在统计学差异，但术后3个月及12个月时差异消失（t=0.453，P=0.651；t=2.106，P=0.058）。术后3个月及12个月，两组的Harris髋关节评分和SF-36生活质量评分无统计学差异（表1）。

表1 两组患者术后评估Table 1The evaluation of the two groups after operation

骨折平均愈合时间：DHS组为（4.7±1.2）个月，INTERTAN组为（4.4±1.1）个月，两者比较差异无显著性。两组患者术后均未出现切口感染、肺部栓塞等全身并发症；无继发性股骨干及大转子骨折。深部血肿：DHS组3例，INTERTAN组2例，均未经特殊治疗自行吸收。复位不满意（患侧颈干角较健侧成角大于6°或存在明显旋转畸形）：DHS组5例，INTERTAN组4例。股骨头切割：每组各2例。DHS组中有2例钢板断裂，INTERTAN组无内置物断裂；内置物松动：DHS组3例，因未出现明显临床症状而未作特殊处理；INTERTAN组5例，其中2例因螺钉滑出压迫皮肤引起疼痛，因骨折已基本愈合，故将其取出。

3 讨论

3.1 内置物的选择

目前，股骨转子间及转子下骨折多采用手术治疗，但手术方法尚存在争议[8]。主要有两种方法：一是以DHS为代表的内置物，由一块钢板和滑动螺钉组成。钢板固定在股骨的一侧，同时滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈，从而起到固定作用。DHS对稳定的骨折固定失败率较低，但对不稳定的骨折却有较高的失败率。因为DHS只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连续，则易将应力集中在内侧皮质，引起内侧皮质的压缩，使骨折畸形愈合、股骨头切割或内置物断裂。本研究中，DHS组即有2例出现内置物断裂。另一种是以Gamma钉为代表的内置物，由1根髓内钉和滑动螺钉组成。使用时通过一个较小的切口，将髓内钉插入到髓腔，通过瞄准装置将滑动螺钉穿过髓内钉打入股骨颈，以起到固定作用。但是，由于滑动螺钉不能保证打在股骨颈的中心，可能会引起骨折端的旋转，因此配备了1根防旋螺钉。INTERTAN是髓内钉的一种，可加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；同时对机体损伤较小、手术时间短，更适于老年患者。

我们将DHS及INTERTAN进行了系列的比较，特别是在手术创伤程度及器械使用简便性方面。两组的手术时间并无明显差异，但INTERTAN在插入前需要正确开口、反复扩髓和反复透视，操作较繁琐。如使用较长髓内钉时，还需要在透视下徒手进行远端锁钉，更是花费时间。因而在操作上DHS略胜一筹。但由于DHS切口较大，需要剥离组织较广，出血量及术后引流量要高于INTERTAN组。但操作熟练可减少手术时间和术中出血量。

3.2 功能评分

INTERTAN组在早期术后活动中疼痛较少，但功能活动上并无明显优势。在术后3～12个月的疼痛、功能、生活质量及并发症率的评估上，两组无差异。该结果和近期相关报道一致。

Harris髋关节评分是常用的髋关节术后功能评估方法，两组随访结果无显著差异，这也是与近期的meta分析结果相一致[9-10]。此外，从患者主观评分的SF-36生活量表来看，两组间均不存在明显差异。但将术后3个月与术后12月相比，无论是Harris评分还是SF-36评分，术后12个月功能评分均明显提高，说明患者髋关节功能及自我感觉的康复会随着时间得到改善。

3.3 并发症

本研究中，两组各发生2例植入物切割股骨头，两组间无显著差异。Ruecker等[7]也有类似报道。目前认为，植入物切断骨头是致骨质生成障碍的最主要原因。

DHS治疗不稳定性反粗隆骨折和粗隆下骨折尚有争议。但是，支持髓内钉在该病中独特应用的循证实验及科学依据也是不足的[11-12]。近期的meta分析认为，应该有更多的高质量实验来支持植入方法的最终选择。对于这类骨折有报道倾向于使用滑动髋螺钉，但需加用粗隆稳定板以防过度的股骨干中移。

目前普遍认为,骨折复位不良和内置物植入部位都将影响患者预后。内置物切割骨皮质及其他并发症与高尖顶距、不良复位或复位致内翻有关，但与植入方法无关。所以，我们认为重点应放在手术的完善而不是方法的选择上。

本研究中也有一些限制因素。尽管本组病例数较多，但相对大样本多中心研究而言，样本量仍嫌不足；术前，一些不良结局潜在的危险因素应更详尽地进行评估。本研究由于是回顾性研究，术前仅对麻醉ASA分级进行记录，而没有对术前SF-36生活质量评分、术前健康状态和术前Harris髋关节评分进行记录，无法进行上述指标的手术前后对照；此外，本次随访时间最长为25个月，平均14.6个月，时间仍偏短，少数长期并发症可能无法获得体现。

总而言之，本研究在INTERTAN和DHS治疗股骨粗隆间或粗隆下骨折的回顾性分析中，得到的疼痛、功能、并发症的结果是相似的。术后的早起活动中，INTERTAN组患者疼痛较轻且出血少。我们认为，改善预后和减少并发症仍是主要问题，优化骨折复位和植入部位要远比植入方式的选择更为重要。

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Comparative Effectiveness of INTERTAN Intramedullary Nail and Sliding Hip Screw in Treating Intertrochanteric or Subtrochanteric Fracture of Elderly Patients

ZHANG Wei,ZOU Jian.Department of Orthopedics,Shanghai Sixth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,200233 Shanghai,China.Corresponding author:ZOU Jian(E-mail:sephirothzou@163.com).

ObjectiveTo compare the surgical efficacy between INTERTAN intramedullary nail and sliding hip screw in treating intertrochanteric or subtrochanteric fracture of old people.MethodsFrom Jan 2010 to Jan 2012,120 patients with Intertrochanteric or subtrochanteric Fractures were treated by INTERTAN intramedullary nail(n=67)and sliding hip screw (n=53).Operation time,bleeding volume,amount of drainage,visual analogue scale(VAS)pain score,Harris hip score,SF-36 score and complications were recorded at each time points.ResultsAmong all the patients,111 patients(INTERTAN group:64 cases;DHS group:47 cases)were followed up for more than 1 year successfully.Bleeding volume and amount of drainage in INTERTAN group were larger than in DHS group.VAS score in INTERTAN group 3 days after operation was better than in DHS group,and there was no difference between the two groups 3 and 12 months after operation.There was no difference between the two groups in operation time,Harris hip score,SF-36 score and complications during the time of follow-up.ConclusionINTERTAN nails and sliding hip screws are similar in terms of pain,function,and comlications rates in treating intertrochanteric or subtrochanteric fractures.

INTERTAN intramedullary nail;Sliding hip screw fracture;Intertrochanteric fracture; Subtrochanteric fracture

R683.42

A

1673－0364（2014）02－0100－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.010

200233上海市上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科。

邹剑（E-mail：sephirothzou@163.com）。