女性下颌角截骨术后面部软组织变化的回顾性研究

许祐荣柴岗张艳侯亦康曲淼沈聪聪

女性下颌角截骨术后面部软组织变化的回顾性研究

许祐荣柴岗张艳侯亦康曲淼沈聪聪

目的观察女性下颌角截骨术后面部软组织的变化情况。方法将130例行下颌角截骨术（口内切口）的女性下颌角肥大患者纳入本次研究，通过CT、成像软件测量术前及术后6个月面部软组织①耳垂点至下颌角高度与下面高度的比值②正位双下颌角间距与双颧间距比值③软组织下颌角角度，观察手术前后中下面部软组织的变化。结果术前耳垂至下颌角高度与下面高度比值为1∶（1.5±0.12），术后为1∶（1.92±0.15）；术前正位双下颌角间距与双颧间距比值为1∶（1.03±0.11），术后为1∶（1.2±0.21）；术前下颌角角度为（109±1.7）°，截骨术后下颌角角度为（121±2.1）°。结论下颌角肥大患者行下颌角截骨术约6个月后，中下面部软组织外形改善明显。

下颌角截骨术计算机断层扫描三维成像

以往对于面部的测量多以骨性测量为主，然而人们对容貌的欣赏，通常是对面部软组织进行评估，而非针对面部骨骼[1]。通过对面部软组织形态的测量,对面部轮廓和器官进行评估是研究的方向[2-4]。

以东方人审美角度而言，下颌角肥大及外翻对于面部轮廓美感有明显影响。下颌角肥大的原因目前仍不完全清楚，其病理改变表现为下颌骨的生长发育异常和咬肌的肥厚[5-6]。Kim等[7]将下颌角肥大分为4型：①轻度肥大型。面型不方，但侧面可见下颌角角度变小；②中度肥大型。下颌角明显外展突出；③重度肥大型。下颌角明显外展突出并伴咬肌肥大；④复合型。下颌角明显外展突出伴下颏畸形。

关于下颌角截骨术后面部软组织形态改变及其变化趋势的临床研究甚少。为此，我们利用CT数据重建三维图像，测定130例双侧下颌角肥大患者，术前及术后6个月的面部软组织相关数据，为临床下颌角截骨矫治术提供参考依据，亦为术前手术设计和术后患者面部软组织容貌变化的预测提供依据。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2008年1月至2012年10月我科收治的女性患者共130例，年龄18～34岁，平均24岁，均为双侧下颌角肥大。所有患者面部协调无明显畸形，面部左右对称，各种功能运动正常，无单侧咀嚼及夜间磨牙等不良习惯，未接受过正畸治疗。

1.2 主要设备和仪器

Light speed 16排螺旋CT（美国GE公司）进行螺旋扫描，球管电流180 mA，电压120 KV，矩阵512×512，1.25 mm厚度薄层三维重建，数据以DICOM格式刻盘保存；三维处理软件（上海第九人民医院整形美容软件1.0版）；Minics 10.01及Rapidform 2006软件。

1.3 试验内容

所有患者下颌角截骨术经口内切口，采用下颌角截骨斜劈法，由下牙槽平面与下颌升支的交点、新的下颌角点（术前设计的定点，下颌角区内板表面）及第2前磨牙后点在下颌下缘的投影点3个点组成截骨平面，截去下颌角及部分外板。测量术前及术后6个月面部软组织①耳垂点至下颌角高度与下面高度的比值②正位双下颌角间距与双颧间距比值③软组织下颌角角度，观察手术前后中下面部软组织的变化（图1）。

图1截骨示意图Fig.1Schematic diagram of bone cutting

1.4 手术方法

患者均采用静脉快速诱导，经鼻腔插管吸入麻醉，常规局部注射0.25%利多卡因和副肾上腺素混合液（1∶200 000）。切口起自口内下颌骨升支下前缘的外侧，沿前庭沟外侧黏膜向前延伸至下颌第l前磨牙，切透黏骨膜，于骨膜下剥离，并剥离咬肌、翼内肌和翼外肌附着，充分显露下颌骨升支中下部、下颌角和下颌骨体。妥善保护颊神经。采用口内切口下颌角斜劈法，由下牙槽平面与下颌升支的交点、新的下颌角点（术前设计的定点，下颌角区内板表面）及第2前磨牙后点在下颌下缘的投影点3个点组成截骨平面，截去下颌角及部分外板。尚存的部分骨性连接用弯骨凿凿开，将下颌角完整取出。截骨边缘打磨修整至光滑。

下颌角截骨术应注意截骨的准确性，避免出现第二下颌角、不对称畸形和下颌骨骨折等，保证良好的咬牙合关系，不同的切口入路要注意避免损伤相关区域的神经血管，比如耳后切口应避免损伤面神经下颌缘支，因面神经下颌缘支就在咬肌前缘，在分离下颌角周围的组织时要按照下颌角走行分离，以免损伤此支造成口角歪斜；术中应注意伴行动脉的保护，避免大出血的发生。下颌骨成骨为膜性成骨，胚胎期生发中心在颏孔部位，对于未发育成熟的少年，应该在青春期后行截骨术，防止出现术后畸形复发。

1.5 测量方法

1.5.1 医学图像数据获得

所选病例分别于术前和术后6个月随访时行头颅螺旋CT检查，均在自然咬牙合位（牙尖交错位）。

1.5.2 数据处理

运用计算机三维处理软件（上海第九人民医院整形美容软件1.0版）读取DICOM格式的数据。在断层影像中，将影像的对比调到适中程度，根据骨骼与软组织两者灰度值的不同，设置合适的数据选取阈值，过滤出骨骼组织。

1.5.3 三维数学模型重建

将以上数值经过设定，生成三维模型参数值，选取计算范围及计算精度，在图形工作站行表面三维重建、表面覆盖成像（SSD）和多平面重建（MPR）。以STL格式文件输出保存。

1.5.4 数据导入

将STL格式文件导入Minics 10.01及Rapidform 2006软件内，对患者软硬组织进行测量，比较术前及术后6个月面部软组织的变化。

1.6统计学方法

2 结果

所有患者术后伤口均一期愈合，无下齿槽神经损伤、下颌骨意外骨折等严重并发症。术后约1个月面部肿胀基本消退，术后6个月随访复查，所有患者对手术效果感到满意，容貌较术前有明显改观。所有患者术后开口度、口型及咀嚼功能均正常。

面部软组织变化经软件测量显示，术前耳垂至下颌角高度与下面高度比值为1∶（1.5±0.12），术后为1∶（1.92±0.15）；术前正位双下颌角间距与双颧间距比值为1∶（1.03±0.11），术后为1∶（1.2±0.21）；术前下颌角角度为（109±1.7）°，截骨术后下颌角角度为（121±2.1）°。统计分析显示，面部外形获得较美观的量化数值及明显改善（P<0.05）。

3 讨论

目前，对于下颌角肥大的诊断还没有统一的标准。王侠等[8]对下颌角X线侧位片进行统计，认为下颌角<110°即可确诊。陶宏炜等[9]认为，正位相下颌角宽度等于或大于颧骨宽度即可诊断。而颌面部软组织对颌面诊疗的影响很大，在下面部畸形的治疗过程中，不仅需要作骨性处理，还需要对软组织进行处理，这一点对女性患者尤为重要。他们在术后的随访中发现，下颌角截骨手术能显著改善面下2/3的形态[10]。面部测量常用CT进行测量分析。周智等[10]对下颌角进行三维CT测量并与大体测量进行比较研究，结果表明三维螺旋CT与颅骨测量有良好的一致性。而目前下颌角术后面部软组织的变化缺乏量化的研究[11-12]，大部分是二维数据的讨论，三维数据研究资料较少。可利用全头颅CT平扫，配合软件数据处理，三维重建面部软组织，并测量患者手术前后面部软组织三维形态的变化。另外，下颌骨面部的最终形态主要决定于截骨的量。目前，对于截骨设计没有系统性标准，而术后满意度取决于患者的主观感觉。因此，术前软组织的分布形态对手术设计有很大的参考价值。在安全性和有效性之间精确截骨量，对手术成功意义重大。研究显示，下面部的外在形状由软硬组织的形态和厚度共同构成[13]，下面部轮廓过宽绝非单一的下颌角肥大所致，还存在下颌体的过大和下颌升支的外翻，及覆盖在下颌骨上的咬肌颊脂垫等软组织体积的增大[14]。由于咬肌附着在下颌角上，因此在截取下颌角后必然会使咬肌产生一系列变化，这与术前设计和术后患者的容貌密切相关[15-20]。

朱明等[19]采用三维CT重建，分别对下颌角截骨术前后咬肌体积及不同平面的咬肌横截面积和厚度进行测量比较，发现咬肌在下颌骨截骨术后发生自行萎缩，体积和横截面积变化趋势基本相同，术半年内持续减小，在术后6个月时达到最低值。

下颌角肥大患者常伴有咬肌肥大，Dutedoo[21]研究发现，有强力收缩的咬肌附着的下颌骨，骨的生长率特别高，并指出咬肌的强力收缩施力于下颌角，可引起骨皮质的增生，可能是引起下颌角间距过大的原因之一。

Weijs等[22]利用CT发现，颞肌、咬肌的横截面面积与颅面宽度呈正相关，咬肌、翼内肌和翼外肌的横截面面积与下颌升支高度明显相关，翼外肌与颅骨基本形态无关，而与下面部高度有关。Van Spronsen等[23]通过CT及MRI测量认为，咬牙合时力的方向与咬肌的横截面面积密切相关，而与翼内、外肌横截面面积无关。因此，对于下颌角肥大的治疗，不仅要致力于下颌骨的部分切除，咬肌的处理也是影响术后面部外观的重要因素。

对致密块状矿体，当其与围岩边界明显时，应注意界面影响，有时可能会因界面积累电荷的影响使得观测常常出现反常现象。当矿体露头致密到面极化程度时，不宜用对称小四极法在露头上获得极化率，应改用其它方法测量。

Pu等[24]利用头颅正位片测量得出正常女性下颌角角度为（120.0±5.9）°、乳突下颌角高度与下面高度比值为1∶（2.00±0.30）；硬组织正位片测量显示双下颌角间距与双颧间距比值为1∶（1.30±0.14）；软组织侧位片测量显示耳垂下颌角高度与下面高度比值为1∶（2.00±0.20）。本组病例下颌角截骨术后测量数据与此项结果相似。

面部表情活动时，除了由面部骨骼等硬组织作用外，还会带动面部软组织变化。故在截取下颌角后必然会使面部软组织产生一系列变化，这与术前设计和术后患者的容貌密切相关。若能在术前设计时不仅预测术中截骨量，并对术后随之而来的软组织变化进行预估，可为临床下颌角截骨术提供更可靠的依据。

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The Change of the Female Facial Soft Tissue after Mandibular Angle Osteotomy

XU Yourong,CHAI Gang,ZHANG

Yan,HOU Yikang,QU Miao,SHEN Congcong.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:CHAI Gang(E-mail:13918218178@163.com)。

ObjectiveTo observe the change of facial soft tissure after mandibular angle osteotomy.Methods Comuterized tomography(CT)examination was performed on 130 patients treated by mandibular angle ostemomy before operation and 6 months after operation,respectively.Intra-oral incision were used for correcting prominent mandibular angle (PMA).①ratio of the height from lobule to mandibular angle&the height of lower face,②ratio of the distance between the two sides of mandibular angle&the distance between the two sides of zygometic arch and③the degree of mandibular angle were all calculated pre-and postoperatively to evaluate the change of facial soft tissure.ResultsThe preoperative ratio of the height from lobule to mandibular angle&the height of lower face was 1∶(1.5±0.12),while the postoperative was 1∶(1.92±0.15); The preoperative ratio of the distance between the two sides of mandibular angle&the distance between the two sides of zygometic arch was 1∶(1.03±0.11),while the postoperative was 1∶(1.2±0.21);The preoperative mandibular angle was(109±1.7)°, while the postoperative was(121±2.1)°.ConclusionSix months after mandibular angle osteotomy,the patients with mandibular angle hypertrophy could obtain better quantitative improvement of facial shape.

Mandibular angle osteotomy;Computerized tomography;Three-dimensional imaging

R622

A

1673－0364（2014）02－0096－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.009

国家自然科学基金（81372097）；上海市科委（13DZ1108905）。

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

柴岗（E-mail：13918218178@163.com）。