农村订单定向免费医学生临床技能培训体系的构建与实践

梅武轩，高 卉，熊 丽

湖北科技学院临床医学院，湖北 咸宁 437100

2010年，国家发改委等五部委下发《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》(发改社会〔2010〕1198号)文件，从2010年起我国连续三年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。2010年，湖北科技学院临床医学院作为省属普通高等医学院校承担了首届订单定向免费本科医学生的培养工作，现已招收4届。2012年湖北科技学院“农村订单定向免费医学教育人才培养模式改革试点”获批教育部、卫生部第一批卓越医师教育培养计划项目。现就我们在构建农村订单定向免费本科医学生临床技能培训体系的做法报道如下:

1 专业定位和培养目标

1．1 专业定位

农村订单定向免费医学生培养是我国构建全科医师培养体系的重要组成部分，农村订单定向免费医学教育是培养面向基层的全科医师。因此，农村订单定向免费医学生首先是一名临床医师，要有较强的临床工作能力，达到本科临床医学专业教育标准，同时又要具备基层全科医学工作能力。专业定位上体现定向培养集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的全科医师的理念。

1．2 培养目标

免费医学教育人才的培养目标是培养有良好思想道德和职业素质，具有基础医学、临床医学和全科医学的基础理论、基本知识和基本技能，初步具备创新精神、临床能力、终身学习能力、团队合作意识，能在国家规定的基层医疗机构从事常见病、多发病的诊治，开展融医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的社区卫生服务工作的高素质应用型医学人才［1］。

2 临床技能培训体系的构建

2．1 构建全程连续性实践教学体系

以学生为中心，结合学校的毕业生服务于社区及农村基层医疗的实际情况，秉承“全科、全程”的实践教学理念，以“全科医师实践动手能力、综合思维能力、创新能力、医患交流与沟通能力”四种能力的培养为核心，构建全科医学全程实践教学体系。

全程实践是指全科医学生在大学五年学习期间，从大学一年级到大学五年级的十个学期中，每个学期按照特定的目标和要求，分阶段、不间断、循序渐进地开展实践活动的一种培养模式。全科医学生全程实践教学体系包括基础实验、卫生预防、康复保健、临床基本技能、临床见习、社区实践、实习前临床基本技能强化训练、临床实习、毕业前临床综合技能培训、社会调查与社会实践，等，实现了医学教育资源的充分利用和训练项目的优化组合，全面培养全科医学生服务地方、服务社区的岗位胜任力，涵盖了验证型实验、综合设计型实验、创新型实验，等。

2．2 整合学校相关资源，组建临床技能实验中心、预防保健技能实践中心、考试培训中心等实践教学平台

临床技能实验中心包括基本临床技能实验室、专科临床技能实验室和综合临床技能实验室。在省级临床技能实验教学示范中心基础上，增设全科医学相关专业实验室，并通过配备常规仪器、模拟门诊环境培训全科医师，主要包括:模拟全科医学门诊、模拟全科医学病房、模拟抢救室、模拟手术室，等，以提高全科医师的临床基本技能。

预防保健技能实践中心包括预防保健模拟实验室、预防保健实训基地、慢性病健康管理基地、公共卫生管理实践基地，等。

考试培训中心包括咸宁市全科医学培训中心、OSCE考试中心以及临床出科考试、社区实践考核、执业医师培训考试、毕业考试，等。

2．3 临床教学基地和社区教学基地建设

在现有的三家三级甲等医院、四家二级医院、五个卫生服务中心的基础上，通过设备投入，规范管理，加强临床教学基地和社区教学基地建设。在二级甲等以上的综合性医院设立全科医学科室，由专职全科医师负责学生的指导、教学安排和考核等工作;建设五个高标准、规范化的社区教学基地，按照卫生行政部门的要求能够规范地开展全科医学社区卫生服务。

2．4 深化全科医学社区和临床实践教学改革

构建“2．5+1+1+0．5”全科医学生培养模式［2］。即全科医学生二年半的在校学习、一年的临床课程学习、一年的综合性医院临床实习和半年的预防医学及社区医院实习，以强化社区及临床教学基地培养全科医师的重要作用。减少临床理论课时数，增加在二级医院和社区实习、见习的时间，增加学生通过病例学习的机会，激发并培养学生自觉、主动学习的兴趣和能力。各系统精讲3至6个代表性疾病，其余疾病均采取病例讨论和临床见习方式学习，以强化临床思维和分析能力。实行学生融入病房医疗团队，在实践中学习的教学模式，切实加强学生的临床技能训练。通过病房医疗查房及教学巡诊、专题小讲课、见习医师午间巡诊、临床病理讨论会、临床放射讨论会、临床药理讨论会和临床伦理学讨论会等加强对临床理论知识的理解、运用和对职业素养的培养。重点培养学生以症状为导向的诊疗模式，常见病、多发病和传染病的诊断、鉴别诊断、防治原则和转诊指征，常见急症的处理原则和院前急救的基本知识，不片面寻求医技上的高、新、尖。

2．5 考核体系和方法

建立能够全面评价学生技能训练过程和技能掌握熟练程度，客观反映学生综合素质的考核方法。根据教学内容、要求及各自特点，形成了一套完整的考核体系:OSCE考试、临床出科考试、社区实践考核、执业医师培训考试、毕业考试，等。

2．5．1 采用客观结构化技能考试(objective structured clinical examination，OSCE) 以标准化患者经过事先准备好的评分体系来对医学生的行为、操作进行评分，替代了原来的教师及临床医师进行评分的传统形式。增强了考核的客观性，同时通过一系列考站的有机设置，来考察学生在较短时间内收集大量临床资料进行分析问题、解决问题和处理病情的临床能力以及医患间的沟通交流能力，促使医学生重视医学理论知识联系临床实际的能力，更注重临床实践能力的训练。这种考核方法有效保障了临床实践教学的质量。湖北科技学院从2008年开始，在临床医学专业和医学影像专业毕业综合考试中，采用模拟国家执业医师考试的OSCE模式，使该校毕业生在国家执业医师考试中的通过率明显提高，有效地提高了临床实践教学的质量［3］。

2．5．2 淡化以课程考试分数评价学生优劣的终结性评价，强化形成性评价 加强评价结果的分析，及时反馈学习过程中的信息，让学生自我反思学习的不足并改进完善。提高形成性评价在课程考核成绩中的比重，充分发挥形成性评价的导向作用，形成了全过程、全方位的目标考核体系。例如:毕业鉴定成绩由平时成绩、理论考试成绩、社区实践和临床实习等三个部分组成。平时成绩由出勤、技能操作、随堂考查几部分组成。社区实践和临床实习除检查学生社区实践和临床实习基本理论、基本知识、基本技能掌握程度外，注重学生全科医学理念、病情观察、应急应变、团队协作、组织管理、交流沟通等综合能力运用情况。

2．5．3 探讨临床基本技能操作量化考核评分方法

参照全国执业医师技能考试的要求，对每项临床基本技能操作的每一步骤进行量化评分，加上仪表要求和爱伤意识，使主观性考试评分客观化。该方法既用于教学又用于考试，既使考试更加科学客观，也促进了教学过程的标准化，强化了教学效果［4］。

农村订单定向免费本科医学教育临床技能培训体系是在总结学校近50年来临床医学专业办学经验和近年来临床教学改革经验的基础上，参照国内外相关研究成果，在实践中不断完善、充实而构建的，在以后的教学实践中，还需要进一步完善。

［1］高卉，黄翠萍，金延安，等．农村订单定向免费医学教育人才培养的几点思考［J］．中华医学教育探索，2011，10(7):780-782

［2］高卉，梅武轩，李岱，等．农村订单定向免费医学生培养目标与课程体系的构建［J］．中华医学教育探索，2013，12(7):657-659

［3］周燕红，王瑶芬，高卉．OSCE在临床医学生毕业考试中的应用体会［J］．医学教育探索，2009，8(8):999-1000

［4］高卉，白育庭，李岱．临床基本技能操作及考核评分［M］．北京:科学出版社，2012:2