药物溶栓治疗急性下肢动脉栓塞16例

王 华 邓超频 艾 鹏

1浙江省苍南县人民医院血管外科 苍南 325800 2温州医学院附属第二医院血管外科

药物溶栓治疗急性下肢动脉栓塞16例

王 华1邓超频2艾 鹏2

1浙江省苍南县人民医院血管外科 苍南 325800 2温州医学院附属第二医院血管外科

下肢；动脉闭塞性疾病；血栓栓塞；药物疗法

急性动脉栓塞病情危急，多主张急诊手术取栓治疗，但手术取栓具有一定的并发症和死亡率。近年来随着溶栓药物的发展，倾向于先溶栓、介入治疗[1～2]。笔者对16例急性动脉栓塞行药物治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月—2013年5月温州医学院附属第二医院血管外科收治下肢急性动脉栓塞患者16例，男10例，女6例，年龄53～85岁，平均73.3岁；栓塞部位：股动脉栓塞9例（56%），腘动脉栓塞7例（44%）；房颤15例，动脉硬化症10例，急性动脉栓塞病史5例；发病至就诊时间2h～30天，其中1天内就诊13例；有严重缺血表现，部分濒临坏死15例，缺血足趾坏死2例。入院后行详尽病史记录和细致体格检查，完善相关实验室检查，心电图评估心功能，踝肱指数测定，肢体超声扫描。均行CT血管造影（CTA）检查，即刻评估动脉的栓塞部位和栓塞程度。

1.2 入选标准 CTA显示下肢动脉未完全栓塞，即栓塞远端存在部分主干或分支、侧支显影。

2 治疗方法

16例均行全身静脉溶栓治疗，其中辅助股动脉直接注射4例。静脉用药：尿激酶25万U，1天2次；前列地尔10μg，每12h 1次；罂粟碱30mg，每8h1次；血栓通500mg，1天1次；同时配合皮下注射低分子肝素钙2500U，每12h 1次；口服阿司匹林0.1g，1天1次；西洛他唑300mg，1天2次；华法林续接肝素口服。股动脉直接注射用药：尿激酶25万U，1天2次；罂粟碱30mg，1天2次；2例溶栓后择期取栓及PTA治疗。2例溶栓后缺血平面下降再行截趾术。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 根据卢瑟福的临床改善评估标准进行疗效评估[3]。①明显改善：无缺血症状和足部病变完全愈合，踝肱指数（ABI）提高到0.90以上；②中度改善：无活动性病变，轻度症状，仅在行走时出现，并提高至少一个分类（慢性下肢缺血的临床分类分级）[3]，ABI未达到正常，但增加超过0.10；③轻度改善：ABI增加超过0.10，但症状无明确改善，或症状有改善，ABI增加未超过0.10。

3.2 结 果 本组16例中14例（86%）获得中度以上改善。2例溶栓效果不佳，行CTA再次评估后择期取栓及PTA治疗，获得中度改善。2例入院时已有足趾坏死，小腿远端及足部青紫，行静脉溶栓后，缺血平面下降，仅行截趾术，保留了患者的行走功能。辅以股动脉注射患者均获得明显改善，血流再通时间平均3.5天，时间少于完全静脉溶栓的6.5天，见图1～3。本组无死亡病例，无出血及缺血再灌注损伤病例。

4 讨论

在急性动脉栓塞患者中，静脉溶栓总的成功率约为30%～40%[4]。20世纪60年代和70年代全身溶栓几乎被完全抛弃，被导管溶栓所替代。但导管溶栓是数字减影动脉造影（DSA）下的介入治疗，需要受过训练的血管外科医生和大型设备DSA，所以药物治疗急性动脉栓塞是基层医院首选治疗方法。在有条件的医院，对于无肢体坏死危险的急性动脉栓塞，药物治疗不失为简单、经济的方法，避免了手术治疗的风险。小腿及以下的动脉栓塞尤其适合于溶栓治疗。手术或动脉内溶栓禁忌患者，静脉药物治疗是相对安全的选择。静脉溶栓治疗在小腿缺血患者中是重要组成部分。静脉溶栓虽然有效，但要严格选择病例，避免遗失手术时机造成不该发生的死亡和截肢。

DSA是诊断动脉缺血的金标准，可同时进行治疗，为有创检查，是需紧急手术或介入处理患者的首选。CTA无创，评估准确，能详尽描述动脉栓塞的程度和部位，适合于非迫切病例，可作为接受溶栓治疗或可延迟手术及介入的患者，首选的评估检查。对于缺血较轻、无青紫、发绀的患者，我们首选静脉药物治疗，同时行CTA检查，评估动脉栓塞部位和程度。下肢动脉栓塞常发生于股动脉、腘动脉分叉处。腘动脉栓塞缺血平面低，膝关节血管网较丰富，缺血程度较股动脉栓塞轻，如同时伴小腿动脉或侧支动脉有栓塞者，切开取栓不可能完全取出，可首先选择药物治疗。当CTA显示栓塞远端有部分主干显示或分支出现，如小腿胫前、胫后、腓动脉有一支出现，表示肢体有存活希望，此时药物治疗效果往往较好。

肢体缺血迫急、即将坏死的患者应首选手术治疗，本组有4例患者拒绝手术治疗，经2～5天静脉溶栓，同时辅以股动脉直接注射治疗后，明显好转，ABI上升，复查CTA，血管完全通畅。这几例患者入院CTA均未发现远端完全栓塞，但缺血严重，濒临坏死，这可能是急性动脉栓塞时，虽然血管未完全闭塞，但急性期血管常呈痉挛状态，加重缺血程度，对这类患者行溶栓治疗同时行扩血管、解痉、溶栓、抗凝治疗，常可获得较好疗效。

本组股动脉直接注射有罂粟碱、尿激酶，注射时先注射罂粟碱，患者感肢体远端发热，说明药物进入所需治疗的部位，再缓慢注射尿激酶。股动脉注射法较选择性介入溶栓及导管取栓术治疗操作简单，能够争取时间，不需特殊设备，费时短，患者经济负担轻，疗效确切，值得临床应用[5]。

心源性动脉栓塞患者通常并存广泛的动脉硬化，先前的动脉硬化血管狭窄已形成很多侧枝循环，长期处于低血供状态,缺血耐受性强，因而合并动脉硬化的患者常可选择静脉溶栓治疗。合并动脉粥样硬化的栓塞患者，早期取栓可能导致斑块脱落，内膜撕裂，夹层形成，效果往往不佳。所以该类患者药物治疗空间更大。

缺血再灌注损伤和骨筋膜室综合征是手术及介入治疗的常见并发症，均由急性缺血肢体发生再灌注所致，常可导致急性肾功能衰竭，并危及生命。缺血再灌注损伤对已有心脏病的患者也是一个沉重的打击。而溶栓是逐步开放血流，所以缺血再灌注损伤发生少，本组病例无缺血再灌注损伤发生。所以对既可选择手术治疗，也可药物治疗的病例，我们通常选择药物治疗。

出血是静脉药物治疗的主要并发症，溶栓治疗前需排除以下情况：①有出血倾向或活动性出血者；②严重的血液系统疾病；③近期手术或外伤史（2周内）；④近期发生脑血管出血者（6个月内）；⑤不同意溶栓治疗者等。

［1］赵初环，卢中秋，虞冠峰.急性肢体动脉栓塞的临床特点及溶栓治疗探讨［J］.浙江临床医学，2002，8（4）：580.

［2］Weaver FA，Lew WK.Use of thrombolytics in vascular and endovascular surgery［J］.Vascular，2008，16（1）：55-63.

［3］Robert B，Rutherford，MD.Vascular Surgery［M］.6th ed，Elsevier，2005：44-45.

［4］Earnshaw JJ.Thrombolytic therapy in the management of acute limb ischemia［J］.Br J Surg，1991，78（3）：261-269.

［5］陈传山.股动脉内注射尿激酶治疗下肢动脉栓塞16例［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30（7）：828.

2013-09-27