肝脏手术中大出血患者术后死亡的危险因素分析及护理

曹梅利 ，顾斐斐 ，刘 艳 ，李 丽

（上海东方肝胆外科医院 a.麻醉科ICU，b.护理部 上海 200438）

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，东南亚是高发地区。全世界范围每年估计新发病例100万例，男女发病率比例为4∶1.1[1]。台湾地区每10万人中有25例男性与10例女性患原发性肝癌，并成为该地区肿瘤死亡的头号杀手[2]。对于残余肝功能状态良好的原发性肝癌患者，肝脏切除手术目前仍是治愈的黄金标准[3]。尽管目前对肝脏解剖的认知与手术技巧取得了很大进步，但是出血依旧是肝脏切除手术后主要的并发症。出血依然是肝脏切除手术后主要的并发症，大量失血与术中死亡、术后高并发症发生率及死亡率密切相关[4]。合并肝硬化肝脏切除手术患者并发症发生率高达20%～70%，死亡率8%～32%[5]。Katz[6]发现：肝脏切除手术患者术中出血量与肿瘤的复发及其生存率相关。甲胎蛋白＞400 ng/mL、吲哚氢绿滞留率＞10%、输血、肝门阻断、肿瘤直径≥3 cm、肿瘤多发、微血管侵犯、邻近组织侵犯、卫星结节及肝硬化等均影响患者术后生存期[7]。

大量出血的可能原因之一为肿瘤靠近下腔静脉、肝静脉，尤其是肝中静脉。大量输血定义为24 h内需要输入人体总血量的100%；或1 h内输入4个及以上单位的红细胞悬液[8]，或3 h内需要输入人体总血量的50%[9]。在医疗记录中,出血量的估计受数量及湿纱布、切口的引流、手术时间等的影响，因此出血量估计不精确，而输血量往往与患者出血量呈正相关。本研究中，术中大量出血患者判断标准为：术中输血量超过5 000 mL。对于术中大出血的患者，哪些因素提示其预后不佳？控制哪些因素可以提高该类患者术后的抢救成功率呢？本课题通过回顾性研究术中大出血患者临床资料，期望找到导致预后不佳的危险因素，以期指导临床工作实践，提高该类患者的抢救成功率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月—2012年12月在我院接受肝脏切除手术的患者61例，术中输血量超过5 000 mL（本研究将术中输血量超过5 000 mL视为术中大量出血），且均接受至少半肝以上的切除手术。所有患者资料收集包括术前、术中及术后的相关数据。术前资料包括：姓名、住院号、性别、体质量、肺功能、Child-Pugh分级。术中资料包括：手术时间、肝门阻断时间、估计出血量、输血量和手术方式。术后资料包括：患者转入ICU时血液pH值、血红蛋白值、体温、临床症状、治疗、并发症发生情况、患者最终结局及其死亡原因、是否再次手术、住院费用、病房住院时间和ICU治疗时间、手术当天至术后第5天患者伤口引流量与输血量。

1.2 数据统计与分析 数据处理应用SPSS 13.0，采用均数±标准差描述连续变量，对两组患者进行独立样本t检验或方差分析；采用χ2检验分析分类变量，用秩和检验分析两组差异，检验水准α=0.05。部分数据呈偏态分布，定义患者中位数值为二分类资料的分类标准；连续变量以均数值进行分类。采用逐步逻辑回归分析患者预后不佳的因素，并以趋势图描述患者手术当天至术后第5天引流液量及输血量的变化规律。

2 结果

2.1 一般资料 61例患者中，男性45例（74%），女性 16 例（26%），年龄 18～73（50.49±10.26）岁。 34 例为原发性肝癌，接受原发性肝癌肿瘤切除手术；21例为肝血管瘤，接受肝血管瘤切除手术；6例为转移性肝癌，接受转移性肝癌切除手术。8例患者住院期间死亡,14例患者放弃治疗并出院在家死亡（结局认定为死亡）,其余39例患者康复。根据结局将所有患者分为两组，死亡组22例，康复组39例。22例死亡患者中,8例术后发生急性肾功能衰竭，其中3例住院期间死亡,5例出院死亡。27例机械通气患者＞4 h,6例住院期间死亡,9例出院后死亡,12例康复。本组患者11例进行了二次手术,其中4例在手术后24 h内进行，7例于术后4 h内二次手术。

2.2 单因素分析结果 对两组患者术前7个变量、术中5个自变量、术后9个自变量进行单因素分析，结果表明：两组患者在年龄、Child-Pugh分级、手术时间、肝门阻断时间、术中输血量、转入ICU时pH及血红蛋白值、是否有急性肾功能衰竭、是否机械通气时间＞4 h共9个自变量，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肝脏手术中大出血患者围术期单因素分析统计学有差异的项目

2.3 多因素分析结果 将表1的9个自变量进行多因素逐步逻辑回归分析，结果显示：术中输血量＞10 000 mL，肝门阻断时间＞35 min，转入ICU时pH＜7.2，急性肾功能衰竭和机械通气＞4 h，为肝脏切除术中大出血患者死亡的危险因素。见表2。

表2 肝脏手术患者术后大出血预后不佳的危险因素

2.4 患者手术当天至术后第5天引流液量及输血量的变化趋势见图1、图2

图1 两组患者术后5 d内每日输血量变化趋势图

图1显示，患者术后早期每日的输血量显著下降，死亡组患者手术当日、术后第1天、术后第2天的输血量显著高于康复组。当患者在术后第2天仍需要1 000 mL以上输血量时，意味着该患者预后不佳。

图2 两组患者术后5 d内每日伤口引流液量变化趋势图

图2显示，患者术后早期伤口引流量呈显著减少的趋势。死亡组患者伤口引流量术后前3 d显著高于康复组。当手术当日伤口引流量＞1 500 mL，或手术后第1天引流＞500 mL时,意味着该患者预后不佳。

3 讨论

多个肝病治疗中心报道：原发性肝癌切除术后患者住院期间的死亡率高达5%～8%[10-13]。本组61例患者中包含原发性肝癌、肝海绵状血管瘤和转移性肝癌3种诊断，其死亡率差异无统计学意义。术中输血是导致患者术后并发症增加及死亡的重要原因[4，14]。因此，尽量减少术中出血是外科医生术中努力奋斗的目标[15]。本组61例患者术中输血量＞5 000 mL，其术后死亡率为36%。回归分析发现导致其死亡的5个危险因素分别是:术中输血量＞10 000 mL，肝门阻断时间＞35 min，转ICU时pH值＜7.2，术后发生急性肾功能衰竭或机械通气时间＞4 h。

3.1 输血量＞10 000 mL是该类患者术后发生死亡的独立危险因素 OR值为3.40。研究证实：输入血制品大大增加患者术后并发症的发生率，并是导致围术期死亡独立危险因素[16]。术中失血量增加也是术后肿瘤复发和死亡的独立危险因素[6]。本医院是国内最大的肝胆外科专科医院，拥有来自全国各地的复杂、疑难肝脏切除病例，尽管外科医生的手术技术娴熟，术前准备充分，对于巨大肿瘤或海绵状血管瘤切除手术来说，术中大量出血是不可避免的，但术中出血量＞5 000 mL，并不常见。一旦术中发生了大出血，输入大量库血影响了患者凝血系统功能，且肝硬化患者术前已存在凝血功能下降的问题，因此患者术后发生渗血或出血的概率极大。因此，对巨大肝肿瘤切除的患者，医护人员在术前应认真讨论，仔细检查，细致准备；术中外科医生应仔细分离和结扎，动作轻柔，尽量减少因暴力导致的损伤出血。术中出血量>5 000 mL的患者属于术后早期救治和监护的重点人群。

3.2 肝门阻断时间＞35 min是该类患者术后死亡的独立危险因素 OR值为6.14。肝门阻断是肝脏切除术中控制出血最主要的方法。但长时间肝门阻断容易造成肝组织的缺血再灌注损伤和肝细胞损伤[17]。患者伴有肝硬化时肝脏细胞对缺氧更加敏感[18]。临床和动物实验证实：长时间肝门阻断（>40 min）易造成肝功能衰竭[19]。提示在注意控制术中出血同时，尽量缩短术中肝门阻断时间，对伴有肝硬化患者应重点防范，以免因缺血再灌注剩余肝脏，导致肝功能衰竭，甚至患者死亡[20]。

3.3 动脉血气分析pH＜7.2是导致患者术后死亡的独立危险因素 OR值为3.440。术中大量出血时，麻醉医生为维持组织正常灌注，输入大量血液制品或胶体[5]。当患者pH＜7.2时，说明患者因大出血和大量输血发生了严重酸中毒，而酸中毒往往会降低机体对血管活性药物的反应性，从而使患者的低血压状态难以纠正，无氧代谢加剧，酸中毒状态进一步恶化。因此，术中麻醉医生应认真计算出入液量，保持其平衡状态。补充红细胞悬液时，按照比例及时补充钙剂，必要时补充碳酸氢钠。患者术后转入ICU即刻采血进行动脉血气检测，及时发现并纠正其体液失衡状态。

3.4 急性肾功能衰竭和机械通气时间＞4 h是导致患者术后死亡的危险因素 OR值分别为26.62、3.00。本组8例患者术后发生了急性肾功能衰竭，全部死亡。27例患者机械通气时间超过4 h，其中15例死亡，12例康复。提示术中发生大出血时，必须在最短的时间内补充相应的血液制品或胶体，维持患者平均动脉压 （>65 mmHg）。因低血压时间超过30 min可对肾脏造成不可逆损害。一旦肾功能不全，体内多余水分不能有效排泄，导致全身组织间隙水肿，极易发生急性呼吸窘迫综合征，需要更长时间机械通气支持呼吸。一旦气管插管时间超过72 h，容易发生呼吸机相关性肺炎，短时间内无法脱机。因此，术后早期应积极采取措施保护患者肾功能，并定期评估气管拔管的必要性，尽早拔管。说明急性肾功能衰竭是引起该类患者死亡的最危险因素，需高度重视。尽量缩短机械通气时间也有助于降低其死亡率。

4 ICU监护要点

术中大出血患者因并发症的发生率及其导致的高死亡率，而越来越受到临床医护人员的重视。术后早期监护有利于患者顺利度过危险期，根据本研究结论，对ICU护理实践主要进行了如下改革。

4.1 对高危患者，术后早期实施一对一重点监护本研究提示：术中输血量>10 000 mL，肝门阻断时间>35 min，转入ICU时pH＜7.2的患者术后死亡危险性大大提高。因此，将同时具有上述3个危险因素的患者术后直接转入ICU，报病重，成立特别护理小组，实施严密监护，计算出入液量，量出为入，动态调整，及时纠正患者转回时的低体温，帮助患者顺利度过危险期。

4.2 积极纠正出血的同时限制晶体的摄入 术后早期，患者往往出血问题未能有效解决，根据医嘱，护士应在最短的时间内补充相应的血液制品或胶体。必要时，多人同时加压输血，维持患者平均动脉压（>65 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），以免低血压时间＞30 min对肾脏造成不可逆损害，预防肾功能不全的发生。同时，遵医嘱及时、足量、有序使用各类止血药，尤其按照凝血“瀑式反应”发生过程，按顺序补充各类凝血物质，以达到有效控制引流液量，尽快达到止血目的。限制晶体的输入，其目的在于减轻因小分子物质过多引起的肺间质水肿，同时减轻肾脏负担。

4.3 定期监测血气的同时争取尽早拔管 所有该类患者转入ICU后，均常规动脉穿刺置管，实时监测动脉血压的变化情况，必要时应用动脉脉搏波形法连续监测心输出量和每搏变异度；及时汇报并处理酸中毒导致的低血压持续状态。通过定期血气分析获得患者动脉氧和的变化趋势，按照呼吸机相关性肺炎指南，认真做好气管插管的护理，争取尽早拔除气管导管，预防因护理不当导致的肺部感染。

4.4 高度重视，明确手术日和术后第1天是抢救的关键期 从图1、图2中可以看出：术后第1天两组患者输血与出血量均出现了显著下降趋势，两者差异显著。当患者在术后第2天仍需要1 000 mL以上输血量时;当患者手术当日引流液量>1 500 mL,术后第1天引流液量仍>500 mL时，往往提示预后不良。

故术后早期有效控制引流液量，有助于提高该类患者术后的生存率。手术当日，重视患者生命体征及其引流液量、颜色和性状的变化。术后引流液持续为血性液，24 h内每小时>50 mL，或引流液2 h内>200 mL,12 h>400 mL，提示腹腔内有活动性出血[21]；或滴速>30滴/min，引流液颜色鲜红，往往提示患者伤口仍有大量渗血，需尽快告知外科医生；同时，抽取血常规和腹液血红蛋白检查，若腹液血红蛋白高于血液中血红蛋白的1/2，提示腹腔出血，需尽快通知手术室准备，及时实施二次手术，可有效提高该类患者术后的生存率。本组患者11例进行了二次手术，其中10例顺利康复，1例因出血难以控制导致死亡。

5 小结

总之，该类患者救治过程中需要医护团队紧密合作。术后当日和第1天是抢救能够成功的关键期。对于术中出血量>10 000 mL，肝门阻断时间>35 min，转入ICU时pH值＜7.2的高危患者，术后早期实施一对一监护；积极纠正出血的同时限制晶体的摄入，定期监测血气的同时争取尽早拔管；术后早期通过患者腹腔引流液量、颜色和性状，准确判断是否发生腹腔出血；早期汇报，及时二次手术等均有利于提高该类患者术后的生存率。

[1]Rustgi V K.Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma[J].Gastro-enterol Clin North Am,1987,16(4):545-551.

[2]Lu S N,Su W W,Yang S S,et al.Secular Trends and Geographic Variations of Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus-associated Hepatocellular Carcinoma in Taiwan[J].Int J Cancer,2006,119(8):1946-1952.

[3]Kaibori M,Saito T,Matsui K,et al.Impact of Fresh Frozen Plasma on Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma[J].Anticancer Res,2008,28(3B):1749-1755.

[4]Helling T S,Blondeau B,Wittek B Perioperative Factors and Outcome Associated with Massive Blood loss during Major Liver Resections[J].HPB(Oxford),2004,6(3):181-185.

[5]Chiappa A,Zbar A P,Audisio R A,et al.Factors Affecting Survival and Long-term Outcome in the Cirrhotic Patient Undergoing Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma[J].Eur J Surg Oncol,2000,26(4):387-392.

[6]Katz S C,Shia J,Liau K H,et al.Operative Blood Loss Independently Predicts Recurrence and Survival after Resection of Hepatocellular Carcinoma[J].Ann Surg,2009,249(4):617-623.

[7]Chih-CW,Shridhar G,Iyer,et al.Perioperative Factors Affecting Long-term Outcomes of 473 Consecutive Patients Undergoing Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma[J].Ann Surg Oncol,2009,16:1832-1842.

[8]Crosson J T.Massive Transfusion[J].Clin Lab Med,1996,16(4):873-882.

[9]J.-F.Hardy,P.de Moerloose,C.M.Samama.The Coagulopathy of Massive Transfusion[J].Vox Sang,2005,89(3),123-127.

[10]Poon T-P R,Fan S T.Hepatectomy for Hepato-cellular Carcinoma:Patient Selection and Postoperative Outcome[J].Liver Transpl,2004,10(2 suppl1):39-45.

[11]Fong Y,Sun R L,Jarnagin W,et al.An Analysis of 412 Cases of Hepato-Cellular Carcinoma at a Western Centre[J].Ann Surg,1999,229(6):790-799.

[12]Belghiti J,Regimbeau J M,Durand F,et al.Resection of Hepato-Cellular Carcinoma:a Eur-opean Experience with 328 Cases[J].Hepatogastroenterology,2002,49(43):41-46.

[13]Grazi G L,Ercolani G,Pietrangeli F.Improved Results of Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma on Cirrhosis Give the Procedure Added Value[J].Ann Surg,2001,234(1):71-78.

[14]Melendez J,Ferri E,Zwillman M et al.Extended Hepatic Resection:a 6-Year Retrospective Study of Risk Factors for Peri-Operative Mortality[J].J Am Coll Surg,2001,192(1):47-53.

[15]Nakajima Y,Shimamura T,Kamiyama T,et al.Control of Intraoperative Bleeding during Liver Resection:Analysis of a Questionnaire Sent to 231 Japanese Hospitals[J].Surg Today,2002,32(1):48-52.

[16]A.C.Wei1,R.Tung-PingPoon2,S.-T.Fan2,et al.Risk Factors for Perioperative Morbidity and Mortality after Extended Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma[J].Br J of Surg,2003,90(1):33-41.

[17]Belghiti J,Noun R,Malafosse R,et al.Continuous versus Intermittent Portal Triad Clamping for Liver Resection: a Controlled Study[J].Ann Surg,1999,229(3):369-375.

[18]Takayama T,Makuuchi M,Inoue K,et al.Selective and Unselective Clamping in Cirrhotic Liver[J].Hepatogastroenterology,1998,45(20):376-380.

[19]熊成龙,胡 虹,魏 文,等.常温肝缺血再灌注肝血窦内皮细胞损伤[J].中华外科杂志,2000,38(4):297-299.

[20]Wakabayashi H,Ishimura K,Izuishi K,et al.Evaluation of Liver Function for Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma in the Liver with Damaged Parenchyma[J].J Surg Res,2004,116(20):248-252.

[21]刘宝琴,曹翠霞,梁香萍,等.肝脏移植术后初期腹腔出血的观察与护理[J].中国现代医学杂志,2012,22(26):106-108.