误吸风险评估降低高龄住院患者吸入性肺炎的效果观察

陈俊春，孙丽凯

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合医疗科，湖北 武汉430030）

误吸是指进食(或非进食)时，有数量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的气道，而不是像通常那样全部随着吞咽动作顺利地进入到食管[1]。当误吸发生时，健康人会通过咳嗽反射将吸入物咳出，从而避免吸入性肺炎的发生，而老年人随着年龄的增长，呼吸道纤毛活动减少，咳嗽反射敏感性降低，因此发生吸入性肺炎的风险增加。老年人一旦发生吸入性肺炎，常病情危重，而症状又缺乏特异性，易被其他基础疾病所掩盖，不易引起患者、陪护及医护人员的注意，预后很差，病死率很高[2]。因此，对老人尤其是高龄患者，在注重跌倒、坠床等风险评估的同时，进行误吸风险的评估预测，降低吸入性肺炎的发生同样具有重要意义[3]。人口学中认定，60～69岁为低龄老年人口，70～79岁为中龄老年人口，80岁以上为高龄老年人口[4]。我科采用标准吞咽功能评定量表 （Standardized Swallowing Assessment,SSA）对高龄住院患者进行误吸风险的预测分级，并据此实施相应的干预措施，降低了吸入性肺炎的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月—2013年4月在我科住院的高龄患者46例作为研究组，其中男40 例，女 6 例，年龄 80～96（86.23±3.45）岁，其中患 1种疾病者3例，患2种疾病者12例，患3种及以上疾病者31例；2012年3—9月在我科住院的高龄患者52例作为对照组，男44例，女8例，年龄80～94（84.52±2.97）岁，患1种疾病者 5例，患 2种疾病者13例，患3种及以上疾病者28例。所有患者所患基础疾病包括：糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死、老年痴呆、帕金森氏病、骨质疏松、慢性阻塞性肺气肿、心功能不全等，所有入选患者均符合如下条件：年龄≥80岁；意识清楚，能听懂简单的指令；能经口进食，未留置胃管及各种肠道造瘘管；病情稳定，生命体征正常；知情同意，愿意配合。两组患者年龄、性别、疾病种类及疾病构成等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组患者入院后不进行标准吞咽功能评定量表评定和误吸风险预测，只进行常规的误吸预防宣教，向患者讲解高龄患者发生误吸的原因、危害、临床表现，预防误吸发生的方法，误吸发生后的急救等。

1.2.2 研究组 研究组患者在入院24 h内，由1名经过培训的护士采用标准吞咽功能评定量表进行评定，依据结果划分误吸风险等级，分析其引起误吸的危险因素，采取分级误吸预防策略。

1.2.2.1 标准吞咽功能评定量表的评定方法 标准吞咽功能评定量表[5]评定分为3个步骤，第1步为临床检查，进行初步评价，判断：是否意识清楚，对言语刺激有反应；能否直立坐位，维持头部位置；有无呼吸困难；有无流涎；舌的活动范围是否对称；有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音；咽反射是否存在；自主咳嗽能力；评分为8～23分。如评分为8分，说明上述指标均无异常，可进行第2步的5 mL水吞咽试验，要求患者直立坐位吞咽,观察有无:水漏出口外；缺乏吞咽动作；重复吞咽；吞咽时气促、咳嗽；吞咽后发音异常如湿性发音、声音嘶哑等,评分为5～11分。重复3次，若每次评分均为5分，且完成2次以上者，可进行第3步的60 mL水吞咽试验。第3步需要让患者吞咽60 mL水，观察：是否能全部饮完；吞咽中或吞咽后有无咳嗽；吞咽中或吞咽后有无喘息；吞咽后有无发音异常如湿性发音、声音嘶哑等；初步判断误咽是否存在，评分为5～12分。标准吞咽功能评定量表总分为18～46分，分数越高，说明吞咽功能越差。上述评定过程中出现任意1项异常，即判断标准吞咽功能评定量表筛查为阳性,存在吞咽困难，提示可能存在误吸。如患者上述检查均未出现异常，则认为患者标准吞咽功能评定量表筛查为阴性，不存在误吸。标准吞咽功能评定量具体项目见表1。

表1 标准吞咽功能评定量表

1.2.2.2 误吸风险的分级 根据标准吞咽功能评定量表的评定结果，对患者进行误吸风险等级的划分[6]，具体如下：评分≤18分，说明患者通过了标准吞咽功能评定量表评定过程，为误吸风险Ⅰ级；评分19～25分，说明患者未通过60 mL水吞咽试验，为误吸风险Ⅱ级；评分26～31分，说明患者未通过5 mL水吞咽试验，为误吸风险Ⅲ级；评分32～46分，说明患者的初步临床检查存在异常，为误吸风险Ⅳ级，分数越高，误吸风险等级越高，说明发生误吸的危险性更大。

1.2.2.3 分级误吸预防策略 Ⅰ级风险患者吞咽功能基本正常，适时监督进食，给予误吸相关知识宣较，讲解误吸的严重性和危险因素，对患者进行摄食习惯的评估，纠正不良的摄食习惯，帮助重建健康的饮食习惯；Ⅱ级风险患者吞咽功能轻度受损，加强指导进食，如指导患者做好进餐准备、采取适当的摄食体位、选择恰当的食物形态、控制好一口量和进食速度，适当进行咳嗽和咽部敏感度训练；Ⅲ级风险患者吞咽障碍加重，严密监督进食，在Ⅱ级风险的护理基础上，对进食工具、食物形态、一口量进行适当的调整，学习吞咽技巧，加强吞咽功能训练；Ⅳ级误吸风险患者吞咽障碍严重，首先对患者进行综合评估，慎重决定能否经口进食,实时监督进食,床边备吸痰器。

1.2.3 观察指标 比较两组患者住院期间吸入性肺炎的发生情况。吸入性肺炎的诊断标准[7]为符合下列条件中的任意2项:有明显误吸史；胸部X线片有肺纹理改变或新发病灶;发热（体温≥37.5℃）；咳脓痰或痰量明显增多；双肺出现湿性啰音和(或)肺实变体征；白细胞总数或中性粒细胞升高。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行分析,计数资料行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者吸入性肺炎的发生情况比较，研究组4例，发生率为9%，对照组12例，发生率为26%，两组数据比较χ2＝4.90，P<0.05, 差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 标准吞咽功能评定量表评定预测高龄患者误吸风险的可行性分析 目前，国内外对误吸的诊治研究方法较多，但尚无金标准，临床上对误吸风险的判断及防治程序的探索多依靠经验判断，主要根据患者有无呛咳、吞咽障碍病史和易致误吸的基础疾病来诊断，这种经验判断法的结果差异性大、准确度低，缺乏客观性。吞咽障碍是导致误吸发生的首要因素，因此对患者进行吞咽障碍评估可间接反映患者的误吸风险，在吞咽障碍评估中，虽然纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查、吞钡电视透视等仪器检查准确性较好，但受到检查时长、费用高等条件的限制，作为临床常规检查并不现实，反而可能会延误误吸的诊断。标准吞咽功能评定量表是英国西北卒中吞咽障碍学会首先提出的临床吞咽功能检查方法，是在吞咽水试验的基础上，进一步检查其他可以预测误吸的临床指标，如意识状态、体位控制、自主咳嗽能力等[8]。此评定不需要专门的设备，使用方便，可定量反映患者的吞咽功能，在国外应用广泛，具有良好的信度和效度，具有灵活适合临床工作的特点。标准吞咽功能评定量表评定内容由易到难，可避免引起部分重度吞咽障碍患者的强烈反应，降低检查中出现大量误吸的风险，提高了检查的安全性。脑卒中患者作为误吸发生的高危人群，在误吸防治方面已积累了大量的经验，2007年美国心脏学会(American Heart Association，AHA)发布的卒中指南建议，脑卒中患者在入院24 h内应尽早进行吞咽评估，评估误吸的风险，并据此制定饮食方案，防治误吸发生。国内侯莹等[9]研究表明标准吞咽功能评定量表适用于脑卒中后吞咽困难患者的床旁评估，对误吸尤其是无症状误吸均具有诊断作用；孙伟平等[10]也认为，标准吞咽功能评定量表可以灵敏筛查出显性误吸及隐性误吸患者，有效预测卒中后肺炎的危险。因此笔者借鉴脑卒中误吸的防治经验，将标准吞咽功能评定量表评定应用于高龄患者中，预测误吸风险，具有实际的可行性。

3.2 误吸风险评估可降低高龄患者吸入性肺炎的发生率 本研究结果显示，研究组吸入性肺炎的发生率明显低于对照组，说明基于标准吞咽功能评定结果制定的分级误吸预防干预，可有效减少误吸的发生，降低吸入性肺炎的发生率，这与马月利等[11]的研究结果一致，分析原因可能与标准吞咽功能评定量表评估的项目较为全面有关。因为标准吞咽功能评定量表不仅观察患者饮水后的症状，还检查其他吞咽相关结构，如舌、唇、软腭、口腔等功能，使医务人员了解患者发生吞咽障碍的原因和程度，指导医务人员对其进行对症强化训练，从而降低吸入性肺炎的发生[12]；患者在入院24 h内完成标准吞咽功能评定量表的评估，完善了护理安全预警系统，增强了护士和家属的误吸防范意识。在此过程中，护士亲自参与吞咽功能的评定及误吸风险的预测,提高了护士、患者及家属对误吸的关注程度；通过标准吞咽功能评定量表评定吞咽功能，进行误吸风险分级，实施分级护理预防策略，体现了误吸预防的个性化、科学性、实用性，使护士进行误吸预防时，做到有据可依，避免盲目性和随意性，保证措施实施的效果，最大程度的降低了吸入性肺炎的发生。

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[11]马月利,沈丽丽,陆建良.标准吞咽功能评估在高龄患者误吸筛查中的应用价值[J].护士进修杂志,2012,27(4)：338-339.

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